(xx省份)外出务工人员健康申报证明(模板).doc

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1、（xx省份）外出务工人员健康申报证明为了你和大家的健康，请如实填报，如隐藏或虚假填报，将依法追究责任。申报人员填写以下内容:姓名:____________________性别:□男□女出生日期:____________________身份证号码:____________________________________________________________手机号码:____________________过去14天内居住地址:________________________________

2、_____________________________________________户籍地址:________________________________________________________________________________________□出行到省内□出行到省外目的地:________________________________________________________________________________________出行日期:____

3、____________________年__________________________月__________________________日(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触患者:□是□否(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状:□是□否(3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触患者:□是□否(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触患者有接触史:□是□否(5)1个月内是否与发热患者有过密切接触:□是□否(6)1个月内是否到过湖北

4、等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史:□是□否(7)抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居(村)委会报到:□是□否(8)疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会:□是□否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担-切法律责任和相应后果。拟出行方式：□航空□铁路□公路□自驾申报人（签字）：家庭医生填写以下内容:(9)体温(_____________℃)，体温是否正常:□是□否(10)申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者:□是□否(11)申报人是否连续14天居住在该村（

5、社区）:□是□否(12)申报人当前健康状况是否适宜出行:□是□否家庭医生（签字）：填报时间:_______年____月____日____时医疗服务机构名你（盖章）：*本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。*本证明所指外出务工人员为填表日前14天在川居住且接受当地社区管理，有跨市(州)以上务工需要的人员。*本证明自填报时间起3日有效。