骨科病历书写规范及案例

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1、骨科病历书写规范及案例一、现病史1．损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。’．肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。二、过去史1．结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。2．有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。3．损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。三、个人史

2、与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。四、家族史1．先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。2．结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。五、体格检查1．一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

3、（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。（4）测量：肢体：测量长度和周径。关节活动：角度以关节中立位为0º，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：0º（伸）→30º（屈）25º（收）→30o（展）脊柱活动：记录如下：45º（屈）30º（左）30º（右）20º（伸）助几测定：可用6级分类法。感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（----------），痛觉边缘

4、标记用锐角（VVVVVV），温度觉边缘标记用继续波良线（~~~~~~），深感觉边缘标记用圆圈（00000），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△△）表示。植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。2．各部位的检查（1）肩部：视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。触诊：肩三角位置、压痛、肿块。运动：关节活动范围，搭肩试验（Dlgas征）。（2）肘关节与上臂：视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤班或窦道等。触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。运动：关节运动范围、腕伸

5、肌紧张试验（Mill征）。测量：财后三角和肘线（HÜter线）。（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定与并对测对比。（4）腕关节：视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。触诊：压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。运动和测量：关节运动范围。叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。（5）手部：视诊：有无爪形手，平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。运动：关节活动范围、功能检查与握力

6、。（6）脊柱：站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道．两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，抬物试验。卧位：直腿抬高试验：斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）(7)髋关节：视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）。畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性

7、前突。触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。运动：关节强直，测量关节治动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”子试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg）,奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。测量：肢体长度，Nelaton线。叩诊：捶跟试验。（8）膝关节：视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀，静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活

8、动时摩擦感，股四头肌抗阻力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦，膝交叉韧带推拉试验（抽屈试验），膝过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。测量：周径，活动范围。（9）、小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。（10）踝部与足：视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、（）外翻和控状趾等）。触诊：有无压痛，有无足背动脉、腔后动脉搏动。运动：关节活动范围（包括距下关节）。【例文】入院病历姓名×××性别男年龄×岁