人卫第九版呼吸内科教学课件10 肺血栓栓塞症.ppt

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1、作者:王辰翟振国单位:中国医学科学院北京协和医学院第十章肺血栓栓塞症第一节基本概念第二节流行病学第三节危险因素第四节病理和病理生理第五节临床表现和诊断第六节治疗第七节预防重点难点熟悉了解掌握肺血栓栓塞症的定义，临床表现、实验室检查肺血栓栓塞症的诊断与鉴别诊断肺血栓栓塞症治疗原则，溶栓、抗凝治疗的适应证及禁忌证肺血栓栓塞症的危险因素肺血栓栓塞症的发病机制，预防肺血栓栓塞症的流行病学肺血栓栓塞症的病理和病理生理内科学（第9版）基本概念第一节肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞

2、症（pulmonarythromboembolism，PTE）肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)——发生率低深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）内科学（第9版）相关概念流行病学第二节高发病率高病死率“多发而少见”——根源：高漏诊率+高误诊率内科学（第9版）流

3、行病学特点危险因素第三节内科学（第9版）危险因素制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病……Virchow三要素血液淤滞血液高凝血管壁损伤抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤……创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中……内科学（第9版）危险因素（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）病理和病理生理第四节PTE的病理特点肺动脉血栓栓塞的栓子来源下肢和盆腔静脉系统其他

4、体静脉系统右心房/右心室栓子的分布多发多于单发双侧多于单侧右肺多于左肺下肺多于上肺内科学（第9版）肺梗死——缘何少见？肺动脉+支气管动脉供血侧支循环肺泡氧直接弥散肺静脉血逆行滋养病理生理学改变内科学（第9版）支气管痉挛肺泡表面活性物质减少气道阻力↑肺萎陷肺水肿死腔通气分流增加肺内分流功能性分流通气/血流比例失调低氧血症呼吸生理的变化病理生理学改变内科学（第9版）机械性堵塞神经体液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障碍室间隔左移左心功能障碍低血压休克血流动力学改变临床表现和诊断第五节呼吸困难及气促特

5、点：活动后出现或加重以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛症状——缺乏特异性，需提高警惕临床表现晕厥可为首发症状急、慢性肺栓塞均可发生——为PTE或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成咯血烦躁不安、惊恐、濒死感咳嗽腹痛其他，深静脉血栓表现等内科学（第9版）体征——非特异性呼吸系统体征呼吸急促发绀细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音肺不张/胸腔积液的体征临床表现循环系统体征窦性心动过速、心律失常肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音颈静脉充盈或

6、异常搏动；右心衰竭体征血压变化内科学（第9版）DVT的症状与体征:DVT是PTE的提示标志1/2到2/3的DVT无症状水肿——双下肢非对称性水肿DVT堵塞部位腘静脉：小腿肿胀髂外或髂总静脉：全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉着、溃烂50%以上的下肢DVT病人物理检查正常临床表现内科学（第9版）血浆D-二聚体动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图核素V/Q显像CTPA磁共振MRPA肺动脉造影(PAA)确诊手段辅助检查内科学（第9版）诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床征象、E

7、CG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声心动图，下肢深静脉超声检查(高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)合理安排进一步检查确诊PTEV/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影寻找VTE的成因和危险因素——求因内科学（第9版）内科学（第9版）高危肺血栓栓塞症的诊断策略（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）内科学（第9版）非高危肺血栓栓塞症的诊断策略（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）内科学（第9版）急性肺血栓栓塞的危险分层（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）急性PTE的鉴别诊断胸痛的

8、鉴别急性冠状综合征主动脉夹层呼吸困难的鉴别支气管哮喘肺炎、胸膜炎晕厥的鉴别休克的鉴别肺血管腔内占位内科学（第9版）治疗第六节肺栓塞危险分层和治疗策略急性高危当机立断、准备溶栓、权衡风险急性中危抗凝在先、动态观察、密切监测急性低危规范抗凝、早期出院、规律随访内科学（第9版）急性PTE的治疗一般处理监测，镇静，通便，对症，抗感染绝对卧床呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持：无创通气；勿做气管切开血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法内科学（第9版）抗凝治疗PTE与DVT的基础治疗手段目的：