病程记录(后遗症)

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1、2013年6月27日18:00首次病程记录患者赵圣金，男，85岁，以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。（一）病史特点：1.老年患者，慢性病程。既往有“慢性胆囊炎”病史13年，间断治疗。有“慢性结肠炎”病史6年，间断治疗。2.3年前，患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物，长期口服药物预防脑血管病再发（药物名量不详）。患者无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无意识障碍及抽搐，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑血管病”收入院。3.查体：体温

2、:36.0℃，呼吸:20次/分，脉搏:54次/分，血压:142/75mmHg。精神差，被动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3

3、级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。4.辅助检查：暂缺。（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）脑梗塞后遗症；（2）慢性胆囊炎；（3）慢性结肠炎。2.诊断依据：（1）老年患者，慢性病程。以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。（2）既往有“慢性胆囊炎”病史13年。有“慢性结肠炎”病史6年。3年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。（3）查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢

4、肌力5级，右侧上下肢肌力3级。3.鉴别诊断：(1)脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT检查可排除。（2）脑瘤，头颅螺旋CT检查可排除。（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。2.二级护理。3.完善检查，查血常规、尿常规、血脂六项、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、心电图等。4.抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用。5.加强对症治疗。密切观察病情变化，及时诊治。主治医师：2013年6月28日09:00科主任冯学中主治医师查房记录今晨科主任冯学中主治医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.老年患

5、者，慢性病程。以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。2.既往有“慢性胆囊炎”病史13年。有“慢性结肠炎”病史6年。3年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。3.查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级。目前患者诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。治疗上给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。（科主任）主治医师：主治医师：2013年6月29日09:0

6、0董爱英副主任医师查房记录今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.老年患者，慢性病程。以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。2.既往有“慢性胆囊炎”病史13年。有“慢性结肠炎”病史6年。3年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。3.查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级。目前患者诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。入院后查血常规、血脂六项、肝功十五项无明显异常，尿常规、电解

7、质七项、肾功四项、心肌酶谱四项均正常。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。副主任医师：主治医师：2013年7月2日09:00今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：132/84mmHg，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。主治医师

8、：2013年7月5日09:00董爱英副主任医师查房记