消防用设备等设置届出书.doc

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1、別紙様式第１号の２の３（第31条の３関係）消防用設備等（特殊消防用設備等）設置届出書年　　　月　　　日黒川地域行政事務組合消防本部消防長　　　　　　　　　　　殿届　出　者住　所　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞　　下記のとおり、消防用設備等（特殊消防用設備等）を設置したので、消防法第17条の３の２の規定に基づき届け出ます。記設置者住　　所電話（）番氏　　名防火対象物所在地名称用途構造、規模造　地上階　地下階床面積㎡　　延べ面積㎡消防用設備等（特殊消防用設備等）の種類工　　

2、　　　　事種　　　別新設、増設、移設、取替え、改造、その他（　　　　　　）設計者住所氏名住　　所電話（）番氏　　名施工者住所氏名住　　所電話（）番氏　　名消防設備士住　　所氏　　名免　状種類等交付知事交付年月日講習受講状況交付番号受講地受講年月日甲・　種　類乙都道府県都道府県年　月着工年月日完成年月日検査希望年月日※受　付　欄※決　裁　欄※備　　　考備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。　　　２　消防用設備等設計図書又は特殊消防用設備等設計図書は、消防用設備等又は特殊消防用設備等の

3、種類ごとにそれぞれ添付すること。　　　３　※欄には、記入しないこと。