台北市北区扶轮社亲恩教育基金会.doc

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1、台北市北區扶輪社親恩教育基金公益信託親恩獎學金申請人家庭狀況調查表申請人姓名：_________________一、家庭狀況(包括父母、兄弟、姊妹等，不足欄位請另頁填寫)姓名親屬關係年齡年收入(萬元)職業職稱二、家庭經濟狀況(每個月收支情形)收入項目金額支出項目金額備註薪資所得(全家月收入總計)家庭生活費房租租金利息收入其他支出:請列項目其他收入:合計合計三、申請人個人每月財務狀況月收入支出項目金額項目金額家長提供半學年學費工讀每月住宿費(含水電網路管理費)家教每月膳食費其他收入每月交通費合計每月其他費用四、申請獎學金之用途(簡述理由)________________

2、__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________台北北區扶輪社親恩教育基金公益信託--獎助學金申請書申請日期:年月日申請人身份證字號聯絡電話(日)(夜)(手機)家庭狀況(請打P)父母雙亡父或母殁單親低收入戶每月政府補助元E-Mail出

3、生年月日戶籍地址通訊地址學校承辦單位(必填)連絡人電話申請人為在學學生就讀學校科系年級學號申請人為年度新生錄取學校科系請檢查檢附資料是否齊全1.申請人為在學學生:上學期成績單影本(需加蓋學校章)及學生證影本。2.申請人為年度新生:學校入學通知單影本及學生證影本。3.請向國稅局申請前一年『全戶所得清單(國稅局申請)及財產歸屬資料清單(稅捐處申請)』，未提供資料者，不予以申請。4.家庭狀況調查表、戶口名簿影本。5.學校推薦函一份(級任老師或系主任)。6.未領其它獎學金證明書(如附件)。7.五百字以內的自傳(A4紙)，請詳述地址、電話、監護人姓名。8.其它證明：如:低收入戶

4、、其它得獎證明…等。9.本辦法不適用博士班及碩士班學生。10.本獎學金只限台北縣市大專院校,外縣市學校(含分校)不受理。11.五專院校，限專四以上申請。P.S:若有請領其它小額獎學金請提供獎學金名稱及金額(供審查)。審核(本欄申請人無須填寫)1收件日期:2收件編號:.3資格審查。4其他說明事項。審核日期:年月日說明一:本表可影印使用.說明二.本表格為申請獎助金須檢附文件之一未領其他獎學金證明書茲證明本校系年級學生_____________(學號)，本學期迄今(年月日)並未領受其他獎助學金。此致『台北市北區扶輪社親恩教育基金公益信託』委員會學校用印證明處：二○一二年月日

5、親恩教育獎學金申請辦法本基金之組織章程經多次修正，本次修正日期為2007年2月12日，並於2007年3月15日經理事會通過，2007年3月15日大會通過。一、宗旨：本辦法旨在實施台北北區扶輪社親恩教育基金組織章程第三條基金設立之目的，獎助清寒大專院校學生。二、對象：家境清寒之大專院校新生或在學學生，而以父母雙亡、單亡、單親、家逢變故而貧困者為優先獎助對象。三、資格：（1）公私立大專院校新生或在學學生。（2）家境清寒父母雙亡、單亡、單親、家逢變故而貧困者。（3）未領有社會各界或學校提供之其他獎助金者。（4）在學學生操行乙等及學業成績平均75分以上。(註：如有特殊情況，個

6、案辦理)新生憑入學通知及註冊單。一、名額：名額以不超過基金每年利息收入為限，由本基金委員會於每學年開始時決定之。二、金額：每名每年新台幣十萬元，分二學期發給，每學期各五萬元，但第二學期之發給條件必須得獎人第一學期保持操行乙等，學業成績平均75分以上。如第一學期學業及操行成績退步，而未能保持此項標準，次學期獎學金即予終止。但日後操行與學業成績恢復標準，再度申請本獎學金時，得優先考慮給予獎學金。獎學金金額，基金委員會每年得視基金利息收入情形及大專院校學雜費之收費情形調整之。三、申請辦法：由本獎學金委員會於每學年開始時分別以下列途徑函請推薦。(1.)函請委員會決定之大專院校

7、推薦符合第三條資格之在學學生。由推薦之學校將申請人之下列資料直接提送本基金會：1、學校之推薦函一份。2、上學期之成績單正本一份。3、第一學期提供自傳+生活概況，第二學期申請時繳交”專業領域之報告”，此報告列為下學期發放之評分標準。4、未領其它獎助學金證明。七、頒獎：申請人經本基金委員會審查通過後為本獎學金受獎人，由本社書面通知推薦機構，轉知得獎人或直接通知得獎人前來本社領獎。八、未盡事宜得召開委員會訂另行定之。