败血症病例分享.doc

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1、20岁，慢性肾功能不全，颈静脉置管术后发热，双肺弥漫多形性变一、病历摘要男性，20岁，个体。因头昏、乏力、少尿1月，鼻衄半月于2011年8月25日入院。患者诉1月前无明显诱因出现头昏、乏力、恶心、心慌并出现尿量减少，劳累后上述症状加重未予以重视。半月前患者开始间断性鼻衄，每次流血50ml左右每天流血3～4次，可自行停止。5天前鼻衄加重遂至当地某省级医院住院，查血常规RBC1.98×1012/L，HB56g/L，PLT45×109/L↓，肾功能CREA2700μmol/L，诊断为“1.贫血、血小板减少查因；2.肾功能

2、不全（慢性肾功能不全）尿毒症”，予以利尿及对症等治疗3天后无明显改善遂来我院求诊，予急诊血液透析治疗后收住我院肾内科。既往有血压升高病史2年。入院体查T37.0℃，P102次/分，R20次/分，BP151/100mmHg。慢性病容，贫血面容，全身皮肤黏膜未见黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心脏、腹部、四肢及神经系统检查无明显异常。辅助检查血常规WBC4.7×109/L，RBC1.70×1012/L↓，HB46g/L↓，PLT76

3、×109/L↓；24小时尿量100mL↓，尿比重1.000↓，蛋白质定性（+++）；肾功能BUN64.40mmol/L↑，CREA2336.4mmol/L↑，UA375.3mmol/L↑；血沉105mm/h↑；血管炎三项、抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）14项、免疫球蛋白、补体、C反应蛋白均（-）。心电图示窦性心律QT间期延长。心脏、腹部彩超：高血压所致心脏改变、左室壁增厚、左房增大、升主动脉内径增宽、二三尖瓣反流、左心功能测值正常范围，双肾实质弥漫性病变、肾脏缩小、腹腔积液。胸片示双肺无明显主质病变，

4、心影稍增大。二、诊治经过患者入院后完善相关检查，予血液透析、护肾、降压、纠正贫血、及营养支持治疗。9月3日患者出现发热，咳嗽、咳黄色粘稠痰，最高体温达40℃，5天后血培养回报：金黄色葡萄球菌；复查胸片示双肺广泛渗出灶。先后予氨曲南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢米诺抗感染，效果欠佳，我们再次详细追问病史，患者入院时无发热、胸片亦未见异常，入院后曾行颈静脉置管术，术后5天即出现持续发热，后血培养回报为金黄色葡萄球菌，考虑金黄色葡萄球菌败血症，予替卡拉宁联合利福平抗感染，拔出导管后24小时患者体温下降，1周后患者一

5、般情况好转，无发热、咳嗽、咳痰，病情稳定，嘱回当地医院继续同方案抗感染治疗至少5周。三、最后诊断1、金黄色葡萄球菌败血症；2、医院获得性肺炎（血源播散性金黄色葡萄球菌）；3、慢性肾炎慢性肾功能不全CKD5期肾性贫血肾性高血压四、述评导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。包括局部和全身感染，其中全身感

6、染最严重，造成的死亡率约12～25%。革兰阳性菌是CRBSI最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%，而耐万古霉素肠球菌感染的发生率亦在升高。其他致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等。CRBSI的诊断CRBSI的临床表现常包括发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。部分患者可合并医院获得性心内膜炎、骨髓炎及其

7、他迁徙性感染。发热、寒战是CRBSI常见的临床表现，但缺乏特异性。在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI的间接证据。CRBSI诊断标准1．确诊：具备下述任意一项可证明导管为感染来源：(1)有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段≥1000CFU），同时外周静脉血亦培养阳性，并与导管节段培养为同一微生物；(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5:1；(3)从中心静脉导管和外周静

8、脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性结果出现时间比外周血培养至少早2小时；(4)外周血和导管出Ⅵ部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。2．临床诊断：具备下述任意一项，提示导管极有可能为感染的来源：(1)具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗