腹壁子宫内膜异位症病灶切除.doc

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1、疾病介绍和治疗建议医生已告知患有腹壁子宫内膜异位症，需要在全麻麻醉下进行腹壁子宫内膜异位症切除术手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下腹壁子宫内膜异位症切除术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1.麻醉意外：详见麻醉

2、签字术；2.出血：严格止血，必要时输血；3、诊断需依靠术后病理，据术后病理结果有需进一步治疗可能，如再次手术扩大手术范围，术后放化疗等；4、子宫内膜异位病灶切除不净或切除后病灶复发可能，残留病灶再次生长有需再次手术治疗可能；5、病灶切除术后局部筋膜缺损，腹壁薄弱，有形成腹壁疝或肠疝等风险；6、病灶切除术后腹壁缺损影响美观可能；7、术后需后续药物治疗可能；8、伤口愈合不良、裂开、需二次缝合可能；腹壁切口疝及手术并发症。9、若异位结节浸润较深进入腹腔时有损伤肠管可能性；10.脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并发症

3、：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；尿路感染及肾衰；脑并发症：脑血管意外、癫痫；精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；11.其他4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医

4、嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。3.我理解我的手术需要多位医生共同进行。4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗

5、废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日