职业健康检查表填写须知.doc

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1、附件1上海市职业健康检查表编号_________姓名：______XXX___________________性别：__男/女______________身份证号码：__310228_XXX_________婚姻状况_____已婚或未婚_____总工龄：__从首次工作的年限开始___接害工龄：___从接触危害因素的年限起一、毒害种类和名称：填写目前工作岗位上或即将接触毒害种类的具体名称如：焊尘、其他尘、苯、有机溶剂、高温、噪声等受检人签名（本人签名）用人单位签章（盖上公章）年月日年月日二、职业史（由受检

2、者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施按接触毒物的第一月起曾接触或现在接触毒物的工作单位从事的岗位同前毒害种类和名称如：口罩