溶栓治疗同意书.doc

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1、溶栓治疗同意书患者姓名：性别：年龄：科室：科　　床号：病案号：入院时间：术前诊断：拟行治疗：静脉溶栓治疗现与病人（或家属、单位领导）详谈治疗的需要性、危险性以及治疗中、治疗后可能发生的意外问题。一、需要性:溶解血管内栓子，防止栓塞进一步加重，导致呼吸、循环衰竭。二、可能发生的问题:1、表面出血：穿刺部位出血或血管损伤。2、内出血：胃肠道或泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质器官出血。3、由于身体或疾病本身原因（糖尿病），溶栓后易发生手术部位的感染或导致全身感染、中毒性休克发生、重要脏器功能衰竭，可致生命危险。4、栓子脱落致肺栓塞及其他脏器栓

2、塞等，可致生命危险。5、由于溶栓效果不佳，需要其他进一步治疗。谈话医师：年月日谈话医师：年月日经谈话医生详细解释，本人（或家属、单位领导）对以上内容已经理解，知道手术及围术期的风险，但为了解除本人（病人）的病痛，愿意与医生共同承担风险，同意（或要求）手术治疗。本人（或家属）还郑重授权医师在实施手术中，如出现术前无法预料告知的特殊情况，为了抢救本人（病人）的生命或为了本人（病人）根本利益，医师可根据具体情况，而采取必要的救治措施。同意治疗人签名：与病人的关系：年月日