计划生育技术服务人员合格证审批表

《计划生育技术服务人员合格证审批表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、附件1编号计划生育技术服务人员合格证审批表姓名：赵**执业机构（单位）名称：**经济技术开发区**医院申请执业类别：计划生育手术申请日期：201*年0*月1*日**市卫生计生委制 填表说明1、本表供拟从事计划生育技术服务的各类人员填写；2、填表时一律用钢笔或毛笔；3、填写内容要真实，字迹要工整；4、申请的执业类别须选填咨询指导、药具发放、计划生育手术、临床检验、药剂、超声诊断、心电图、放射等；5、拟从事的计划生育技术服务项目中要详细列出手术术种；6、基本情况中的学历和学位应填写医学专业或相关专业的最高学历；7、

2、学习简历应从小学开始填写；8、填写表内的时间，须用公历阿拉伯数字；9、理论考试、技能考核成绩应选填合格、不合格，不填写具体分数；10、如果填写内容较多，可加附页。基本情况姓名赵**性别*民族*贴照片出生年月19**.*籍贯**江省**市学历本科学位学士参加工作时间20**.*执业机构(单位)名称**经济技术开发区**医院登记号(机构代码)通讯地址*********大街25号联系电话******现有专业技术职务任职资格及审批机关**科主治医师20**.*现任专业技术职务及任职时间**科执业医师20**.**现从事

3、的计划生育技术服务项目上*环、人*流*术、药*流*、中*引*术、输*管绝*术、拟从事的计划生育技术服务项目上*环、人*流*术、药**产、中**产术、输***育术、参加培训、进修或接受继续教育情况20**-20****市第*人民医院**学习何时、何地受何种奖励或处分学习简历起止年月毕业学校、专业肆毕业结学历学位证明人198*-199*************毕业小学***199*-199*************毕业初中***199*-199*************毕业中专***199*-200********

4、*****毕业专科***200*-200*************毕业本科学士***工作简历起止年月工作单位专业技术职务从事何种计划生育技术服务工作证明人200*．7-200*.***江省****农场**医院医师上*环、人*流*术、药*流*、中*引*术、输*管绝*术、***200*.*-201*.1***市**区**子乡卫生院主治医师上*环、人*流*术、药*流*、中*引*术、输*管绝*术、***201*.1*至今**经济技术开发区**医院主治医师上*环、人*流*术、药*流*、中*引*术、输*管绝*术、**个人专

5、业技术工作述评本人自20**年参加工作以来从事**科工作**年，在上级**的领导下努力学习业务知识，不断提高医疗技术水平，从事******************************************************************************************************本人签字年月日执业机构（单位）意见负责人：单位盖章年月日县级行政部门初审意见单位盖章年月日考试成绩（分类注明）理论考试技能考核设区的市级卫生计生部门审核意见及认定执业类别：执业项目：经办

6、人：负责人：单位盖章年月日