中心静脉穿刺置管术及常见并发症的处理

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1、2021/6/16山东省千佛山医院1中心静脉穿刺置管术及常见并发症的处理山东省千佛山医院重症医学科李涛主任医师概述经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径。――是重症医学科、急症科、手术室等临床专业科室救治危重病员不可缺少的手段。历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman确定对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues

2、首先报告IJV适应症一、外周静脉穿刺困难二、大量快速输液、扩容三、须长期输液治疗四、中心静脉压测定五、特殊药物治疗（化疗、高渗、刺激性）六、需反复采血作实验室检查时七、血液透析、血浆置换术八、胃肠外营养治疗禁忌症一、凝血机制异常或血小板明显减少二、上、下腔静脉综合症三、局部感染四、穿刺部位严重畸形五、燥动不安或不合作病人常用穿刺部位常用穿刺部位颈内静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术解剖特征颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角

3、间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉RIJV穿刺优于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管颈内静脉穿刺操作方法前路法定位：a.病人平卧，头转向对侧，操作者的左手中、食指在中线旁开3cm于SCM前缘向内推开颈总动脉，确认SCM前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）进针。b.在颈动脉三角处触及颈总动脉，在波动的外侧旁开0.5-1.0cm，相当于喉结/甲状软骨上缘水平处进针。进针方向：针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向同侧乳头,一般在SCM中段后面进入IJV中路法定位：病人平卧，头转向对侧，IJV位于S

4、CM下段胸骨头与锁骨头之间的三角中心位置，在三角形顶端处离锁骨上缘2－3横指处进针，针干与皮肤冠状面呈30°，针尖与中线平行指向尾端，若试穿未成功，针尖向外偏斜5°－10°指向SCM锁骨头内侧的后沿，常能成功。后路法定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2-3横指）进针：病人肩部垫高，头尽量转向对侧，针干呈水平位，在SCM的深部指向胸骨柄上窝方向:进针针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。操作方法物品准备静脉穿刺包，手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°C.穿刺侧大腿外展、外旋30-

5、45°消毒、铺巾定位、局麻a..1％procaineor1%lidocaine3-4mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，后退有阻力时不能用力外拔d.扩张器，捻转前进，扩张适度e.置导管固定缝线固定,敷料粘贴注意事项a.进针深度：一般1.5-3cm，肥胖者2-4cmb.穿刺失败：进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难：顶于对侧壁掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志置管长度a.男13-15c

6、m，女12-14cm，小儿5-8cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾并发症误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉发生率4.5-23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，比邻关系不清处理：a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸。肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎气胸为常见的并发症，0.5-5%原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连气胸1.一般发生局限气胸，病人可无症状自行闭合2.应用呼吸机的病人

7、易出现张力性气胸表现：呼吸困难，同侧呼吸音减低或消失，胸透确诊。处理：胸膜腔穿刺置管闭式引流术气栓少见，但可致命原因：a.穿刺置管过程中，未按常规操作，手指未堵针尾，部分CVP低的病人，操作过程中空气进入发生气栓但机率极低。b.导管接头脱开或裂缝，占气栓发生率的71-93%（100ml空气即可致命）表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行