慢病综合干预技术方案

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1、附件1慢病综合干预技术方案为推动各地慢病防治工作的开展，向各地提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，中央财政安排专项经费对全国慢病综合干预工作给予支持，本年度项目主要包括慢病社区综合干预、全民健康生活方式行动和慢病监测（死因）漏报调查三部分工作内容，为保证项目工作的顺利开展，制定了相关技术方案，具体内容见下：第一部分慢病社区综合干预一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。（二）掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。（三）逐级开展培训，提高项

2、目省机构和相关工作人员技术水平和服务能力。（四）实施规范化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。（五）开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、59血压和血糖控制模式。二、项目范围在2007年已进入中央补助地方慢病综合干预项目的13个省市（北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、江苏、浙江、江西、广西、四川、陕西、青海、福建）基础上增加河北、山西、内蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南、重庆、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等18个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团，共计32

3、个项目地区。三、项目工作内容和实施步骤（一）2007年进入的项目省北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、江苏、浙江、江西、广西、四川、陕西、青海和福建等2007年进入项目的13个省（自治区、直辖市），在2008年开展信息收集和建档、人群基本管理和重点人群膳食与身体活动干预的基础上，2009年将重点针对三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）开展分类管理，将规范化管理工作做深做细，同时继续采取滚动式进入的方法，新纳入目标人群每个项目地区不少于500人。在部分地区开展糖尿病规范化管理的试点工作，成熟后推广到其它项目省。1.继续加强社会动员和项目宣传工作在项目地区深

4、入开展项目宣传和社区动员工作，采取各种宣传形式让项目社区居民了解项目服务的主要内容、项目将给他们带来的益处等，让社区居民自愿参与项目；59提高社区居民的健康意识；充分争取相关部门的支持和参与，营造良好的支持环境。1.加强省级培训承担省级培训的师资必须经过国家的统一培训，并按照要求完成规定的培训人数。项目管理人员培训：对卫生行政部门、疾控机构、社区卫生服务机构和相关单位负责项目的管理人员，就项目技术方案和管理办法等内容进行培训。社区医务人员培训：按照统一教材、统一讲课教案和统一日程，对参与项目实施的社区医务人员进行技术方案、软件应用、个体化行为干预技能及关

5、键技术、高血压和糖尿病规范化管理等方面进行培训，培训合格者方可参加项目。2.项目目标人群信息收集、建档和分类管理定期收集所有进入管理人群的信息，建立个人电子健康档案，并及时完成基本管理工作。基本管理包括对所有进入管理的人群，利用慢病风险评估技术，根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反馈给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导。人群基本管理率不低于95％。对2008年管理的人群继续按要求进行规范化管理，2009年每个项目点新纳入管理人数不少于500人。新纳入管理的居民

6、（重点35岁及以上），采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”（简称筛查信息表，参见附表1-1）59收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：（1）询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者；（2）体检发现体重指数（BMI）≥24kg/m2或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；（3）体检发现收缩压（SBP）≥120mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg。通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者（人群分类标准参见附表1-2

7、），不同人群管理指标的要求，参见附表1-3。在完成人群基本管理基础上，三类人群规范化管理内容和要求如下：1.1一般人群结合全民健康生活方式行动开展人群健康教育和健康促进工作。随访频度至少每年1次。对已进入项目管理1年的一般人群再次收集筛查信息，进行个人健康状况和慢病危险度评估，并完成基本管理工作。一般人群1年随访率不低于80％，记录并分析居民失访原因。随访人群的基本管理率不低于95％。1.2慢病高危人群（1）高危人群随访管理和行为指导59本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者（参见附表1-2）：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m2和腰围男性≥

8、90cm，女性≥85cm）；正常高值血压者（SBP:130-139mmHg或DB