高一（6）班学生既往病史登记表定稿.doc

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1、巢湖六中高一（6）班学生既往病史登记表序号姓名性别毕业学校健康状况生病时间休学时间有关病史证明名称本人签字伍秀君1女坝镇中学李慧峯2男坝镇中学王凯3男春晖学校陈雅婷4女巢湖七中陈香洋5男汇文中学王婉莹6女黄山中学吴华7女巢湖六中潘灿8男汇文中学陈慧茹9女巢湖三中丁翔宇10男巢湖七中任宇11女巢湖二中仰健峰12男西峰学校丁爱林13男坝镇中学张蓉14女巢湖四中梁寅虎15男西峰学校李晨16男巢湖二中孙莉芸17女黄山中学赵海婷18女巢湖二中车瑞敏19女巢湖三中邹静20女巢湖七中陈勇21男坝镇中学翟慧22女槐林中学沈晓燕23女坝镇

2、中学樊志强24男斯辰学校刘露25女巢湖四中徐文静26女秀芙中学周辉27男巢湖四中邓萌28女烔炀中学耿荣29女汇文中学何敏30男巢湖七中程静31女烔炀中学赵冯祥32男汇文中学高子娟33女西峰学校徐杰34男沐集中学朱荣浩35男坝镇中学宛云36女坝镇中学管秋雨37女烔炀中学项港伟38男散兵中学魏畅39男坝镇中学健康状况备选项：（□健康或良好；□一般或较弱）有关病史备选项：（□由慢性病；□心血管病；□脑血管病；□慢性呼吸系统病；备注□慢性消化系统病；□慢性肾炎；□结核病；□糖尿病；□心脏病；□神经或精神疾病；□冠心病；□其他慢性

3、病；□由生理缺陷；□聋哑；□盲人；□高度近视；□其他缺陷；□残疾；□特等残疾；□一等残疾；□二等甲残疾；□二等乙残疾；□三等甲残疾；□三等乙残疾；□其他残疾）强调：如实填写，不得隐瞒，否则后果自负！