医疗核心制度检查说明

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1、2009年“医疗质量万里行”活动医疗核心制度检查说明《2009年“医疗质量万里行”活动检查表》（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度以及病人安全目标，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开，保证医疗服务的安全性和有效性（300分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）活动检查表详细阐述了核心制度检查内容、方法、权重、扣分标准序号检查内容权重1.1核心制度知晓情况20分1.2首诊负责制10分1.3查房制度10分1.4疑难病例讨论制

2、度10分1.5危重患者抢救制度10分1.6会诊制度10分1.7术前讨论制度10分1.8死亡病例讨论制度10分1.9交接班制度10分查8项核心制度100分1.1核心制度知晓情况（20分）检查方法及内容地点:手术科室、非手术科室各2个病房对象:病房负责人、主治医师和住院医师各1人内容:依据科室出示的该院制定的核心制度进行检查每人至少考核2项核心制度,了解掌握情况扣分标准核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分掌握不全面或有明显缺陷每人扣1分1.2首诊负责制（10分）检查方法及内容地点:急诊，手术科室、非手术科室各2个

3、病房对象:急诊内科、外科各2位医师,每病房2位医师内容:对首诊负责制度的知晓情况对复合伤病人的首诊处理流程对转科、转院流程的掌握情况扣分标准对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分1.3查房制度（10分）检查方法及内容地点:手术科室、非手术科室各2个病房对象:每个病房抽查运行病历2份(手术科室抽查术后病历、非手术科室抽查住院10天左右病历)，共查8份运行病历内容:查看三

4、级查房落实情况扣分标准入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，与住院医师首次病程记录内容相同的，每份扣1分主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，每份扣1分1.4疑难病例讨论制度（10分）检查方法及内容地点:手术科室、非手术科室各2个病房对象:病房疑难病例讨论记录本内容:2009年7、8、9三个月疑难病例讨论制度执行情况扣分标准病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、

5、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（10分）检查方法及内容地点:放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室对象:文档、设备、药品内容:危重症病人抢救预案，抢救设备、药品的齐备情况扣分标准无危重患者抢救预案的，每科室扣3分无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分1.6会诊制度（10分）检查方法与内容地点：常规会诊在手术科室、非手术科室各2个病房急会诊随机选择检查地点对象：3名会诊医师、每病房2份运行病历内容：模拟内、外、妇急会诊，检查会诊

6、医师是否在10分钟内到场。了解常规会诊执行情况扣分标准急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣1分会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分1.7术前讨论制度（10分）检查方法和内容地点：手术科室2个病房对象：每病房中等难度以上手术的运行病历各2份内容：术前讨论制度执行情况扣分标准中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分术前讨论记录不规范

7、（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分1.8死亡病例讨论制度（10分）检查方法和内容地点：重症监护病房1个手术科室、非手术科室各2个病房对象：病房的死亡病例讨论记录本术后或住院一周以上的死亡病历4份内容：死亡病例讨论制度执行情况扣分标准病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医

8、师签名），每次扣1分1.9交接班制度（10分）检查方法和内容地点：参加1个病房的早交班手术科室、非手术科室各2个病房对象：交接班记录本、运行病历等相关记录内容：交接班制度执行情况扣分标准早交班无上级医师参加的，扣2分早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分无交接班记录本的，每病房扣2分交接班记录项目填写不全的，每病房扣1