他汀临床应用指南及副作用课件

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1、他汀临床应用指南及副作用机制他汀类药物(statins)是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面(主要为肝细胞)低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。他汀类药物还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。分类他汀类药物分为天然化合物(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐

2、他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀、pitavastatin)是最为经典和有效的降脂药物，广泛应用于高脂血症的治疗。他汀类药物除具有调节血脂作用外，在急性冠状动脉综合征患者中早期应用能够抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能。延缓动脉粥样硬化（AS）程度、抗炎、保护神经和抗血栓等作用。最新发布的血脂管理指南强调在中高危患者使用相同剂量的他汀药物，且推荐减少非他汀类药物的使用及常规血脂水平、肝功能的监测。尽管副作用众所周知，他汀所致糖尿病、认知改变、急性肾损伤也是有争议

3、的。新指南——他汀用法高危患者：阿托伐他汀40-80mg/d或者瑞舒伐他汀20-40mg/d能降低至少50%LDL水平。高强度他汀治疗人群：1）临床诊断的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)人群，若无禁忌证；2）<75岁且LDL大于190mg/dL人群；3）45岁-75岁糖尿病患者且10年ASCVD风险≥7.5%的人群。不能耐受者采用中等强度他汀治疗。中等强度治疗:如阿托伐他汀10mg/d、瑞舒伐他汀10mg/d、辛伐他汀20mg-40m/d、普伐他汀40mg/d、洛伐他汀40mg/d、氟伐他汀40mg/d能降低至少30%-50

4、%的LDL水平。适用人群：1）年龄大于75岁的患者；2）40-75岁糖尿病10年ASCVD风险小于7。5%；3）45岁-75岁10年ASCVD风险大于7.5%人群如若不耐受高强度他汀治疗，可行中等强度治疗。非他汀类药物非他汀类药降低心血管并发症临床证据不足，临床上他汀类与贝特类、烟酸、Ω-3脂肪酸等药物合用并没有更好的远期心血管效果。如果患者没有胰腺炎或严重高甘油三酯血症(>500mg/dl)非他汀类药物的使用需慎重。实验室检查他汀治疗前，需监测空腹血脂、肝功能、肌酸激酶，可监测甲状腺功能、糖化血红蛋白。治疗期间不需常规监测肝功能

5、、肌酸激酶，除非患者出现肝病表现或者肌肉酸痛等不良反应。且血脂监测是为了明确他汀类药物的治疗效果及加强患者依从性。风险评估指南明确4类他汀治疗获益人群和他汀治疗强度的推荐：1).临床诊断ASCVD，如急性冠脉综合征、脑卒中的患者；2).40～75岁LDL-C70～189mg/dl无ASCVD风险的糖尿病患者3).LDL-C大于190mg/dl；4).40-75岁10年心血管病风险>7.5%人群。这个新的危险评分将取代Framingham危险评分，但该评分使他汀使用人群增加75%-150%，在60-75岁的人群中尤为明显。治疗目标指

6、南中强调高危患者应口服固定剂量、高强度他汀治疗，减少至少50%LDL-C水平，而不是根据个体调整剂量。而中危患者，推荐中等强度他汀治疗，减少约30-50%LDL-C他汀治疗水平。新指南主要的改变是推荐患者使用固定剂量而不是依患者情况调整剂量。胆固醇水平来作为评估标准会导致治疗强度不足，且会增加非他汀类药物的过度使用。不良反应关于他汀类药物新的不良反应来源于观察研究或者病例报告。在临床研究中，参与者比常规患者较健康且他汀治疗剂量较低，副作用少。除此之外，在观察研究中常有混杂因素。故存在如何平衡他汀类有效性与观察研究的挑战。1.肌肉综

7、合征他汀最常见的副作用是肌肉综合征，症状包括肌病、肌肉痛、肌炎伴有CK升高。肌肉症状伴有CK升高大于10倍应考虑横纹肌溶解。及时中断他汀治疗，症状能缓解，且多数患者能在数周至数月内恢复正常。医生应鼓励患者报告肌肉症状，从而根据其严重程度调整治疗方案，可中断治疗或更换他汀药物，或者改变给药方案。他汀药物的肌肉副作用的原因是药物相互作用和遗传因素。尽管辅酶Q10与维生素D能预防或者减少肌肉综合征，但效果不明显。故最重要的掌握患者的药物使用情况，减少药物相互作用。有关报导指出少见的免疫所致的肌炎与他汀的副作用相关，但是停用他汀并不能减轻

8、症状，而免疫抑制药物的使用却可见效。2.肝毒性他汀治疗过程中，肝功酶上升3倍可认为是药物所致肝损，尽管上升8倍更加特异。大型临床研究他汀所致谷丙转氨酶上升较少见，可能为肝细胞膜改变引起的肝酶的释放。他汀治疗前应监测肝功酶水平，治疗后6-12周应监测