安装改造重大修理自检报告（2020）——液压电梯.doc

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1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004-2012，含第1、2、3号修改单）编制安装/改造/重大修理自检报告(2020)——液压电梯使用单位安装地点注册代码（或流水号）施工类别□安装/□改造/□重大修理产品编号单位内编号维护保养单位名称维保单位许可证明文件编号使用单位应急救援电话维保单位应急救援电话检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》(TSGT7004—2012，含第1号修改单、第2号修改单和第3号修改单)检验条件确认检验现场条件符合《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》(TSGT7004—2012，含第1号修改单、第2号修改单

2、和第3号修改单)中第十五条的规定。主要仪器设备施工人员签字质检员签字自检结论技术负责人（签字）：施工单位（盖章）年月日14/14本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004-2012，含第1、2、3号修改单）编制说明1.本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004-2012，含第1号修改单、第2号修改单和第3号修改单）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。2.本报告适用于液压电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的安装、改造、重大修理的自检。3.本报告需签字的表格中施工单位负

3、责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。4.本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5.有数据要求的项目应填写实测数据；“检验结果”栏内填写“符合”、“不符合”或“无此项”。首页“自检结论”是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目的检验结果均为“符合”或“无此项”，则“自检结论”为“合格”；当检验结果存在“不符合”项时，“自检结论”应判定为“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。6

4、.本报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。7.检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案中。《安装/改造/重大修理质量证明文件》填写注意事项一、改造或重大修理时：1、“制造单位名称”填写液压电梯原制造单位名称，“制造单位许可证明文件编号”填写“/”；2、“提升高度”“顶层高度”“底坑深度”本次施工不涉及时填写“/”；3、改造施工时，“电梯型号”、“产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号；4、涉及改造或重大修理的安全保护装置和主要

5、部件在其型号后标注“（改造）”或“（大修）”；5、制造单位盖章确认处，对于2014年1月1日以后安装使用的电梯，改造或重大修理需要原制造单位授权，需原制造单位盖章确认；对于2014年1月1日之前安装使用的电梯，不需要原制造单位授权，制造单位盖章处不需盖章。6、本次施工未涉及的安全保护装置和主要部件参数不详的，填写“不详”。二、本证明文件应由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。三、本证明文件应一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。14/14本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004-2012，含第1、2、3号

6、修改单）编制液压电梯安装/改造/重大修理质量证明文件使用单位名称施工单位名称制造单位名称安装地点制造许可证明文件编号施工许可证明文件编号施工合同编号注册代码（或流水号）制造日期液压电梯型号产品编号额定速度上行m/s额定载重量kg上行m/s控制方式□SS/□AS/□AZ/□JX/□BL/□QK层站门数层站门顶升型式油缸数量施工类别□安装/□改造/□重大修理轿厢规格（长×宽×高）××mm限速器型号安全钳型号编号编号可编程电子安全相关系统型号含有电子元件的安全电路型号编号编号破裂阀型号具有机械移动部件的单向节流阀型号编号编号控制柜型号高压软管型号编号编号缓冲器型号液压泵站型号

7、编号编号层门型号轿门锁型号玻璃轿门型号层门锁型号悬挂装置名称提升高度m型号底坑深度m主要参数顶层高度m竣工日期年月日该液压电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕，自检合格。施工单位盖章：制造单位确认（公章或者检验专用章）（公章或者检验专用章）：负责人（签字）：年月日年月日14/14本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004-2012，含第1、2、3号修改单）编制序号项目及类别检验内容与要求检验结果11技术资料1.1制造资料液压电梯制造单位提供以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，许可范围