acs的最新诊治进展

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1、急性冠脉综合征（ACS)诊治进展福州市第一医院叶榕ACS的概念ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。类型及特点临床类型：包括：UAP/NSTEMI和STEMI。特点：发病急、变化快、死亡率高、可救治。急性胸痛占多数。不稳定型心绞痛急性冠脉综合征非ST段抬高有ST段抬高NQMIQwMI心肌梗塞NSTEMIACS分类的演变80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以

2、后ST段抬高/非ST段抬高ACS共同病理过程动脉粥样硬化粥样斑块的形成粥样斑块的破裂形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高的急性心肌梗死。ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常ACS的发病病理生理机制覆盖在斑块上的内皮丧失胶原暴露血小板粘附，聚集结合纤维蛋白原而变大血栓形成稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润ACS发病机制ST段抬高：+－斑块

3、：不稳定斑块不稳定斑块血栓类型：红血栓白（灰）血栓闭塞程度：完全闭塞非完全闭塞治疗策略：溶栓（纤溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCIACS的诊断STEMI的诊断UA/NSTEMI的诊断ACS诊断30%以上的AMI患者未被临床诊断部分患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变*大多数STEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，

4、不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。STEMI的诊断标准-心电图胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔5～10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高STEMI的诊断标准-实验室检查实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。肌钙蛋白是最佳生物学标志物。对于12导ECG有ST段抬高并且有STEM

5、I症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。STEMI明确鉴别诊断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI24h~1月出现心绞痛）NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心电图仅有ST段

6、压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别ACS治疗STEMI的治疗UA/NSTEMI的治疗一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量

7、多餐，清淡为主；STEMI治疗STEMI治疗尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要。目前要求进门—开始溶栓时间<30min；进门—球囊扩张时间<90minSTEMI治疗STEMI再灌注治疗原则如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能并不能降低死亡率。及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重

8、要。纤溶治疗还是有创性治疗？如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可首选纤溶治疗●早期就诊（出现症状≤3小时）●不能选择有创性治疗导管室被占／没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室●不能及时行有创性治疗转运时间长医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＞90分钟无禁忌证，症状＜12小时并且至少2