知情同意书-内镜下食管胃静脉曲张介入治疗.doc

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1、知情同意书-内镜下食管胃静脉曲张介入治疗患者姓名性别年龄病历号疾病诊断和治疗建议医生已告知我：□患有食管和/或胃静脉曲张；□上消化道出血的原因可能来自食管和/或胃静脉曲张破裂需要进行：□常规胃镜检查；□内镜下食管静脉曲张硬化术；□食管静脉曲张套扎术；□胃静脉曲张组织胶栓塞术。食管胃静脉曲张通常是由肝硬化或门脉高压症引起，严重时可发生食管胃静脉曲张破裂岀血，是肝硬化或门脉高压症的严重并发症之一。如果不及时止血或预防再岀血治疗，将导致贫血、失血性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。□内镜下食

2、管胃静脉曲张介入治疗是为了达到止血和预防再出血的目的。包括内镜下食管静脉曲张硬化术：即采取曲张静脉内或静脉旁注射硬化剂方法。□食管静脉曲张套扎术：即采取曲张静脉结扎的方法。□胃静脉曲张组织胶栓塞术：即采取胃静脉曲张内注射组织胶（也称组织黏合剂）的方法。该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下食管胃静脉曲张介入治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体

3、内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策：1)过敏反应（造影剂、硬化剂、及麻醉剂等），过敏性休克；2)咽喉部损伤，感染，吸入性肺炎；3)食道贲门撕裂；4)检查及治疗中/后消化道大出血；5)食管穿孔、脓胸；6)严重心律失常，心肌梗死；7)脑血管病；8)猝死；9)发热；10)胸痛；11)吞咽困难；12)菌血症；13)食管粘膜内血肿；1)胸腔积液及其它肺部并发症（肺浸润、肺不张、ARDS等）；

4、2)纵隔炎、心包积液；3)异位栓塞（肺、脑、心脏等）；4)食管狭窄；5)其它少见并发症如：一过性血红蛋白尿，镜下血尿等；6)治疗效果不满意；7)上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡；8)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚

5、至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废

6、物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。”如今我们不缺土豪，但是我们缺少贵族。　　高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志高贵是先天下之忧而忧的责任之心。　　精神的财富和高贵的内心最能养成

7、性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。　　一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都会留露出和谐的温馨，一个气节高贵的民族一定是让人尊崇膜拜的民族。别让富而不贵成为永久的痛。　　分享一段网上流传着改变内心的风水的方法，让我们的内心高贵起来：　　喜欢付出，福报就越来越多；喜欢感恩，顺利就越来越多；喜欢助人，贵人就越来越多；喜欢知足，快乐就越来越多；喜欢逃避，失败就越来越多；喜欢分享，朋友就越来越多。　　喜欢生气，疾病就越来越

8、多；喜欢施