2017年护理文件书写规范.doc

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1、2017年护理文件书写规范体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括:患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。按照体温单项目分为：眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。（眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。）一、眉栏包括病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写二、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等（一）日期：住院日期首页

2、第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以070809记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。一般项目栏（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写¡°Ⅰ¡±。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写¡°Ⅱ/第一次手术后天数¡±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。三、生命体征绘制栏体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1．体温:（1）.40℃－42℃之间的记录：应

3、当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表达。（2）.体温符号体温用蓝色笔描记口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×体温描记（3）.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃精选之间，相邻温度用蓝线相连。（4）.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下（5）.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。•新入院病人每日至少测量

4、体温3次，为10:00、14:00、18:00；•病重（病危）每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00；•手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续3天；•体温在37.5℃ª--38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量3天。•高热病人（39℃以上）每日至少测量6次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00，体温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。•一般病人每

5、日常规测量2次体温，为10:00、14:00；•¡°外出¡±¡°拒测¡±应在呼吸粗线上两小格标识。•所有病人应根据病情变化，随时测量。转科病人,接收科室应常规做“四查”（Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）并记录于体温单上，如果体温单填写“转入”的时间段内有监测数字填写，应将“四查”的数据记录于护理记录。2.脉搏：(1).脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次∕分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。(2).脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。我院规定：1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。2.心率

6、﹥180次∕分或﹤20次∕分，在脉搏栏180次或20次位置划红“○”，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。3.脉搏80次，应标识在80次粗线上空格内。3.呼吸：（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。当使用呼吸机辅助呼吸时，在®下方用红笔填写自主呼吸次数。四、特殊项目栏（呼吸线以下﹚包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。（1）血压：①记录频

7、次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。②小儿3岁及以上应测P、R，7岁以上应测P、R、BP精选（特殊情况除外）。③记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。④单位：毫米汞柱(mmHg)。（2）入量、出量总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计不足24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。出入量