icu中血液净化的应用指南课件

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1、ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会一、血液净化的相关概念RRT是利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(RRT)RRT的适应症重症急性肾功能衰竭全身过度炎症反应(如严重创伤、SAP)脓毒血症、中毒和MOF等危重症重症患者并发的特殊情况,如严重电解质紊乱、过高热等基本模式血液透析(hemodialysis,HD):主要通过弥散机制清除物质,小分子物质清除效率较高血液滤过(hemofiltration,HF):主要通过对流机制清除溶质和水分,对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透

2、析血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF):可通过弥散和对流两种机制清除溶质滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制,部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除间断性肾脏替代治疗(IRRT)：单次治疗持续时间<24h的RRT间断血液透析(IHD)、间断血液透析滤过(IHDF)、缓慢低效血液透析(SLED)、短时血液滤过(SVVH)、脉冲式高流量血液滤过(PHVHF)及等连续性肾脏替代治疗(CRRT)：治疗持续时间≥24h的RRT持续血液透析(CHD)、持续血液滤过(CHF)、持续血液透析滤过(CHDF)及缓慢连续超滤(SCUF)等治疗剂量指RRT过

3、程中净化血液的总量IHD治疗剂量用尿素清除率(Kt/V)表示K是尿素清除率,t是治疗时间,V是分布容积CRRT治疗剂量35mL/(kg·h)相当于IHD1.4Kt/(V·d)二、CRRT处方的主要元素股静脉：压迫止血效果好,血肿发生率低且导管相关感染的发生率不高、穿刺方便、技术要求低可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉锁骨下静脉颈内静脉推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路,首选股静脉置管。[B级]血管通路的建立：置换液配方选择碳酸氢盐配方乳酸盐配方檬酸盐溶液推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]滤器的选择滤膜分为未

4、修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型血滤器的通透性:高通透性利于清除炎症介质推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]管路的预冲与维护推荐意见4用抗凝剂的CRRT,不建议常规用NS间断冲洗管路[C级]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素NS进行预冲洗用不同浓度的肝素NS或无肝素的NS预冲洗管路,其血栓发生率似乎无显著差异反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险置换液输注方式置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异RRT的抗凝问题如无出血风险者，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者存在活动性出血、24h内曾发生出血者PC<60×109/L、INR>2、

5、APTT>60s应首先考虑局部抗凝,如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法（一）普通肝素抗凝首次负荷剂量2000～5000IU静注维持剂量500-2000IU/h；或负荷剂量25～30IU/kg静注,然后以5～10IU/(kg·h)的速度持续静脉输注需每4～6h监测APTT,据此调整普通肝素用量,以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝,并依据APTT或ACT调整剂量[E级]（一）普通肝素抗凝对有出血风险的患者可采用局部抗凝以1000～1666IU/h滤器前持续输注,并在滤器后按1mg:100IU(

6、鱼精蛋白:肝素)比例持续输注鱼精蛋白,使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s（二）低分子量肝素出血风险较低,常用于全身抗凝检测指标推荐应用抗Ⅹa活性,目标维持在0.25～0.35IU/mL（三）前列腺素前列腺素也可抗凝,但注意血液动力学[Ⅱ级]（四）柠檬酸钠采用4%柠檬酸钠溶液,将其输注入体外管路动脉端,在血液回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性,使滤器后血钙浓度保持在0.25～0.4mmol/L文献报道,柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度[A级]（五）无抗凝剂的RRT高出血风险的

7、患者进行无抗凝剂CRRT,应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量(200～300mL/min)以减少凝血可能推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝,如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]第三部分CRRT治疗决策：治疗时机、模式和剂量21治疗指征重症患者并发肾功能损害非肾脏疾病或肾功损害的重症状态,主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等22（一）急性肾功能衰竭1.治疗时机：“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？推荐意见8急性肾功能衰竭发生后,宜尽早行R