解读医疗核心制度(杨国柱)

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1、落实核心制度提高医疗质量杨国柱现状现实意义要点解读执行与监管现状:医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度;医疗核心制度执行不力。执行医疗核心制度的现实意义规范诊疗行为提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现医疗核心制度的要点解读首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危患者抢救制度手术分级制度手术前病例讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度新技术准入制度临床用血审核制度首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师必须认真做好患者

2、的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊。需住院的，负责收住入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。积极抢救急、危、重症患者。复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。急、危、重症患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。首诊

3、医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。三级医师查房制度住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。主任（副主任）医师查房，每周2次以上。危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。制定应急预案。制定急、危、重症抢救技术规范。日常一切抢救用品、药物要处备用状态。抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。适时与患者家属沟通，书面告

4、知要及时签字。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。抢救结果，报告医务科。会诊制度门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。院内会诊：被邀科室收到会诊单48小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。院外会诊：按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行，医务科做好登记。查对制度开医嘱、处方或治疗时，要查对。执行医嘱时，要“三查十

5、对”。使用药品前，要查对。给药前要查对。手术、输血时要查对。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。值班与交接班制度值班医师必须是有执业资格的本专业医师。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。重大问题，及时报告。疑难（危重）病例讨论制度凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员经治医师报告病历讨论目的讨论意见（每人发言记录

6、）结论或主持人意见记录者签名术前病例讨论制度中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员明确诊断手术指征手术准备情况手术方案麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施术后主要治疗、护理措施术中用血的选择围手术期抗菌素选择记录者签名死亡病例讨论制度凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周内

7、讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员、病历报告。个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。结论和小结。记录者签名。新技术准入制度本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分三类：第一类：指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定

8、的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。