外科肝胆胰系统感染的抗生素防治

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1、外科肝胆胰系统感染的抗生素防治解放军总医院附属第一医院(304医院)黎沾良正常胆汁和胰液无菌下列情况可能培养出细菌胆结石（尤其胆管结石）胆管或胰管梗阻或狭窄急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约肌切开或成形，胆道支架ERCP后，可导致菌血症老年人胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染Wells(1989年）报告644例病人：有菌者（19%）术后感染率为22%无菌者（81%）术后感染率为2%（p<0.001）Chetlin报告，有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌者的40倍急性胆囊炎与急性胆管炎的病因菌相同，都是肠道常驻菌主要是肠道杆菌科细菌（大肠、克雷伯、肠

2、杆菌），占60%80%肠球菌占14%类杆菌占10%梭菌占7%葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是病因菌，但近年发现也参与其中厌氧菌并非胆道感染很常见的病因菌厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者，其中类杆菌占80%90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%80%）厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流）发病早期一般无绿脓杆菌参与12周后可出现绿脓杆菌有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌重症胆管炎，40%50%可发生菌血症胆源性菌血症中，大肠杆菌占52%，类杆菌占2

3、2%，梭菌占6%虽然常培养出肠球菌，但未必是病因菌，尤其在早期反复培养出肠球菌且病情不好转，尤其出现肠球菌菌血症，应考虑肠球菌是主要病因菌胆道术后感染，细菌与术中培养结果大多一致T管胆汁培养阳性率高于术中培养，增加了污染菌和医院中的耐药菌肝脏外科感染—肝脓肿胆源性肝脓肿最常见：肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌经门静脉获得的腹腔源性感染现已少见，主要来自化脓性阑尾炎，病原菌同上经肝动脉获得的（血行性）肝脓肿：金葡菌，链球菌阿米巴肝脓肿：培养阴性胰腺感染胰腺坏死感染胰腺脓肿感染性胰腺囊肿病原菌与胆道感染相同，也是来自胃肠道抗生素在肝胆胰系统感染治疗中占有重要地位选择抗生素最主要的依据

4、是抗菌谱和耐药情况应选择对G-肠道杆菌有较强活性的广谱抗生素在中、重度感染和复杂病例，还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌在早期，无需考虑肠球菌要兼顾药代动力学特点要有较高的血药峰浓度（控制脓毒症状）要在肝、胆、胰组织和胆汁、胰液中形成较高浓度为此，优先选用能从肝排泄入胆的抗生素但若有明显梗阻，胆汁中浓度不能保证胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮*，头孢曲松*，哌拉西林*，氨苄西林，克林霉素，利福平胆汁浓度低于血清浓度的抗生素很多，如一代头孢，多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素*10倍以上头孢吡肟唑肟曲松哌酮他啶头孢噻肟半衰期（h）2.01.781.91.81.5血清峰浓度（mg/L）808

5、51501007045胆汁/血清浓度11101011排泄（代谢）途径肾肾，肝胆肝胆，肾肾肾，肝胆肾功不全时调整剂量+++++——+++常见三、四代头孢药代动力学比较肾防治胰腺感染用药应考虑到血-胰屏障多数(2/3)药物不能很好透过血-胰屏障，因而不能形成有效治疗浓度已知有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等我们对文献中未见报道的头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、万古霉素等进行研究,结果见下表抗生素在血清和肝、胰组织中峰浓度药物药峰浓度穿透率血清（mg/l）胰组织(mg/kg)肝（%）胰（%）氨曲南103.433.685.324.5472.98

6、2.7头孢唑肟302.1297.6134.9136.699.044.6头孢曲松66.058.214.55.492.422.0头孢哌酮118.925.239.732.8408.833.3头孢布烯52.332.0017.20奈替米星71.217.36.22.911.68.7万古霉素85.716.17.72.611.69.07种抗生素对细菌的MIC90（mg/L)菌株氨曲南头孢唑肟头孢曲松头孢哌酮万古霉素大肠杆菌0.2510.060.25>32克雷伯杆菌0.130.130.060.25>32变形杆菌0.060.060.060.13绿脓杆菌16>32>328金葡菌>32>

7、32>32160.0635粪肠球菌>32>32880.0635几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数药物组织大肠杆菌克雷伯杆菌绿脓杆菌氨曲南肝1.9563.91230.6胰3416825.3头孢唑肟肝2992.392-胰1351.079-头孢曲松肝968968-胰232232-哌酮/舒巴坦肝1.9441.94461胰1591595奈替米星肝0.251.0-胰0.381.55-三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素（毒副作用小，选择余地大）属MIC