危重病人的护理体检

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1、危重病人的护理体检南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院急诊中心提纲护理体检的定义、特点重点体格检查的内容提要特殊疾病的护理体检护理体检的定义和目的•护理体检的定义：护士通过自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史，作出护理诊断，使病人得到行之有效的护理。•护理体检的目的：了解病人的健康状况、及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。特点•配合程度差：无法配合体位，无法主动运动、无法发声等。常规的全面体格检查的内容及顺序需进行调整•重点、快速检查:

2、一般生命体征、意识状态、心肺、腹部及神经系统检查。准备器械体格检查的原则•检查要在适宜的室温、充足的光线和安静的环境中进行。•检查者应站在受检者的右侧进行体检，必要时要有第三人在场•对急危重病人，简单问诊，一边重点检查，一边实施抢救。•要按照一定的顺序规范进行，但并非一成不变，尤其危重病人，因根据实际情况进行。•病人的病情往往是在不断地变化，随时复查。危重病人常用的检查顺序危重病人多为平卧或半卧位，常用的检查顺序如下：一般情况和生命征→头颈部→胸部(心、肺)→腹部→（肛门直肠外生殖器）→上肢、下肢→神经系统→(患者取侧卧位)背部(包括肺、脊柱、肾区、骶

3、部）。关键：养成自己的习惯，有重点也避免遗漏。体格检查的基本方法•视诊：怎么视、视什么？•触诊：以腹部检查重要，有浅部触诊法和深部触诊法。触诊腹部应双腿屈曲放松腹肌。•叩诊：直接叩诊法和间接叩诊法，叩诊音。•听诊：直接听诊和间接听诊（听诊器）•嗅诊：常见的气味：蒜臭味、烂苹果味、氨臭味等触诊浅触诊深触诊叩诊意识状态－醒着或昏迷？抑制状态•嗜睡－－最轻的意识障碍•意识模糊－－时间、地点的定向力障碍•昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问。•轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在。•中度昏迷－－介于两者之间•深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。护理

4、问题：误吸、压疮等意识状态兴奋性增高谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉）、躁动不安、言语杂乱。常见于高热、中毒、肝性脑病等。睁开眼睛，握手护理问题：跌倒、管道脱落你叫什么名字？月份？年龄？Glasgow评分、Ramsay评分100－7＝？一般生命体征体温：发热的分度、热型（定期监测），测肛温：实施亚低温、中暑病人。脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱、如脉搏细速－－休克，能触及桡动脉搏动提示收缩压80mmHg一般生命体征呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化叹气样呼吸血压：无创血压、有创血压掌握：测量方法、正常血压、高血压危象

5、、低血压休克注意点：正常人右上肢血压较左上肢高5～10mmHg；下肢血压较上肢高20～40mmHg。视诊一般情况•体型、营养状态、面容、语言等。•皮肤①颜色：苍白、发绀、黄染、肢端花纹（大理石花纹）。②湿度：干燥、湿冷③皮下出血：淤点、紫癜、瘀斑、血肿④水肿：轻度、中度、重度。⑤其它：皮疹、毛发、疤痕、蜘蛛痣肝掌等。护理问题：压疮、营养不良、出血的风险头颈部－眼部•眼睑：有无青紫肿胀（熊猫眼征），影响眼球的观察•眼球有无突出、凹陷？•如能配合，可检查眼球运动，视力。•结膜，有无充血？头颈部－瞳孔★•形状：圆形、青光眼及虹膜粘连时形态不规则。•直径：2～

6、4mm，可变化。•双侧瞳孔缩小：有机磷农药中毒、药物过量（安定、吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱）。•瞳孔扩大：药物（阿托品、可卡因）、视神经疾病，动眼神经受损。•双侧瞳孔不等大：脑疝的早期？•双侧瞳孔散大伴有对光反射消失：常提示濒死状态。护理问题：有无颅内高压的风险、有无镇静过深检查瞳孔的方法•对光反射－－直接、间接•直接对光反射－－手电筒光线直接照射瞳孔：瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速扩大。•间接对光反射－－用手挡住光线，手电筒光线照射一侧瞳孔，另一侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速扩大。•瞳孔对光反射迟钝或消失：常见于中枢神经系统疾病（结合患者病史）。

7、颜面部其它器官•鼻－外形、有无鼻衄•耳－耳道有无流血，病人听力？•口－口唇有无青紫、疱疹、口角有无歪斜•如能配合可观察：口腔黏膜、牙齿、舌、及口咽等。护理问题：有无误吸，导致气道阻塞或肺部感染的风险颈部•外伤患者应谨慎检查颈部活动度（排除颈椎骨折）•颈抵抗：脑膜刺激征（中枢感染、蛛血）•颈部血管：平卧位时如无颈静脉充盈：低血容量。半卧位（45度）颈静脉充盈：右心衰竭、心包压塞等。触及颈动脉搏动：收缩压在60mmHg。护理问题：有无颈椎骨折、容量负荷过重的风险颈部•甲状腺：从前部触诊其峡部和侧叶（由于需吞咽配合，故不常规检查），•气管：触诊其是否居中。•

8、颈部淋巴结的触诊：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。了解胸部－视诊•