利尿剂治疗肾性水肿

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1、利尿剂治疗肾性水肿的应用第二军医大学长征医院肾内科梅长林利尿剂是治疗各种原因引起的体内钠、水潴留的药物，临床应用十分广泛。利尿剂主要作用于肾脏，促进钠水排泄，从而达到利尿消肿、降低血压和颅内压的目的。因此，利尿剂是治疗肾病、心力衰竭、肝硬化和脑血管意外不可缺少的药物。作为一名临床医师，熟悉利尿剂作用机制，合理正确使用利尿剂是十分必要的。一、钠、水平衡及其调节正常成人体内钠含量为55～60mmol/Kg体重，总钠量的11.2％存在于血浆中。每天盐摄入量为100～250mmol，相当于钠2.3～5.7g，氯化钠6～15g。正常人每天摄水量1.0～1.5L，体内代谢产生0.5L水，总量

2、1.5～2.0L。机体排泄水份除非显性失水0.5L外，主要经肾脏排泄1.0～1.5L尿液。机体通过控制钠、水的摄入和排泄，维持体液张力在很窄的生理范围内，而肾脏是实现这种调节的最主要效应器官。钠、水经肾小球滤过后，99％在肾小管重吸收，其中近端小管重吸收占70％，亨利氏襻粗升支占20％，远端小管占5％。机体通过神经体液因子调节钠水平衡。交感神经兴奋引起肾小球动脉收缩，近端小管重吸收钠增加；血管紧张素Ⅱ、醛固酮、加压素和儿茶酚胺引＋＋起钠、水潴留；内皮素-1、钠/KATP酶抑制剂、前列腺素和心房肽等促进钠的排泄。二、利尿剂分类及作用机制利尿剂是容量扩张状态的主要治疗药物，如限盐后，

3、全身浮肿仍持续存在，应使用利尿剂。根据利尿剂作用部位不同，利尿剂分为四大类：（1）作用于近端小管的利尿剂：如乙酰唑胺，美托拉宗；（2）襻利尿剂：如呋噻米、托拉噻米；（3）作用于远曲小管的利尿剂：如噻嗪类、美托拉宗；（4）作用于集合管的利尿剂：如氨氯吡咪，螺旋内脂。这四类利尿剂作用部位、强度及并发症见表1。三、机体对利尿剂治疗的反应利尿剂可引起机体代偿机制，减少肾脏排泄钠、水，导致利尿剂的抵抗和不良作用。（一）利尿“刹车”现象。在正常人或肾病患者，口服首剂呋噻米可引起6小时利钠利尿。随后18小时又回到服药前水平，在摄钠较多情况下，在每次服呋噻米24小时内即达到平衡，维持原来体重，这

4、称为利尿“刹车”现象。引起利尿“刹车”现象的机制有：（1）提供到呋噻米作用部位的NaCl减少；（2）呋噻米抑制亨利氏襻重吸收NaCl降低；（3）远端肾小管重吸收NaCl增加。根据利尿“刹车”现象，临床上使用利尿剂应注意以下几点：（1）必须限制钠盐摄入：即使服用强效襻利尿剂，为减少利钠后的钠潴留及钠负荷平衡，也应严格限制钠盐；（2）在长期使用一种利尿剂，其疗效下降，但换用另一种可能有效；（3）不应突然停用利尿剂，因停用利尿剂后远端肾小管代偿性重吸收钠增加可持续数天；（4）选择长作用利尿剂，或多次给药方法；持续滴注比一次性大量注射疗效好；（5）预防或逆转利尿剂诱导的代谢性碱中毒可提高

5、利尿剂疗效。表1、利尿剂分类、作用部位、强度及并发症利尿剂类型作用部位强度主要作用次要作用并发症碳酸酐酶抑制剂＋＋＋乙酰唑胺近端小管+↓Na/H交换↑K丢失、↑HCO3低钾高氯酸中毒襻利尿剂＋＋-＋+呋噻米亨利氏襻++↓Na/K/2Cl↑K丢失、↑H分泌低钾性碱中毒托拉噻米同上+++同上同上同上噻嗪类＋＋+氢氯噻嗪远端小管++↓Na吸收↑K丢失、↑H分泌低钾性碱中毒保钾类利尿剂＋＋+螺旋内酯集合管+↓Na吸收↑K丢失、↑H分泌高钾性酸中毒（二）利尿剂引起的体液因子及神经调节1、肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）：利尿剂激活RAAS。2、前列腺素：利尿剂增加前列腺素合成和释放

6、。3、精氨酸加压素：利尿剂诱导AVP释放。4、儿茶酚胺和交感神经：利尿剂使交感神经兴奋性和儿茶酚胺释放增加。5、心房肽（ANP）：利尿剂降低血清ANP浓度。（三）利尿剂抵抗利尿剂抵抗是指使用了足量利尿剂，但清除水肿作用仍不强。引起利尿剂抵抗的原因包括诊断不正确，氯化钠和水摄入过多，达到肾小管腔药量不足及肾脏对利尿剂作用反应低下等。利尿剂抵抗的治疗措施包括：（1）正确选择目标干体重，利尿剂种类和剂量，明确水肿是水钠潴留所致，而不是淋巴和静脉阻塞；（2）排除病人的不顺应，严重血容量减少或同时使用NSAID药物等情况；（3）严格限制盐的摄入；（4）加用氯化钾，纠正代谢性碱中毒；（5）加

7、用ACEI或作用于其他部位的利尿剂；（6）持续静脉滴注或超滤。（四）利尿剂的联合使用两种同一作用机制的利尿剂联合使用，效果不相加，而不同作用机制的利尿剂疗效相加。联合使用的方式有：襻利尿剂与噻嗪类联合使用，襻利尿剂或噻嗪类与保钾类利尿剂联合使用。四、利尿剂的副作用（一）水、电解质异常：细胞外液量减少和氮质血症、低钠血症、低钾血症、高钾血症，低镁血症等。（二）代谢异常：高钾血症、高脂血症，高尿酸血症。（三）其他：阳痿、耳毒性、维生素B缺乏，药物过敏等。五、利尿剂在肾性水肿中的应用水