关节镜下半月板缝合新技术全内缝合法修补内侧半月板后角损伤

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1、关节镜下半月板缝合新技术全内缝合法修补内侧半月板后角损伤北京积水潭医院运动医学中心冯华洪雷耿向苏张辉膝关节内侧半月板后角损伤(posteriorhornmedialmeniscus，PHMM)是一种非常多见的运动损伤，有很多种损伤类型，其中，内侧半月板后角靠近滑膜边缘的撕裂，是较为特异的一种，多见于陈119的、病程长的前交叉韧带(AnteriorCruciateLigament，ACL)损伤，又称ramp损伤。据Indelicato统计：63％的ACL损伤合并此种ramp损伤，陈IE]ACL损伤的合并发生率更高。膝关节内侧半月板后角与滑膜的结合部分称为ramp区域，位于膝关

2、节后内间隙。由于常规的前方关节镜入路难于观察到，所以常被关节镜医生称为盲区，ramp损伤也因而经常被忽视。即使得以发现，也由于无法采用常用的半月板修补缝合方法而放弃治疗，形成“技术性忽略”。未经治疗的ramp损伤不会自然愈合，如果进一步发展，一方面可以继续向前方纵形延伸，形成更大的桶柄样撕裂，另一方面可以形成局部的复合性撕裂，造成整个半月板或后角的不稳定。不仅如此，未经修补的内侧半月板后角失去了保护ACL移植物的重要作用，使得移植物过度承担33—50％的不良负荷。因此，当重建ACL时，应尽可能修补内侧半月板后角。一、术前诊断术前症状：I型的ramp损伤没有明显的临床症状，I

3、I型及⋯型的ramp损伤可表现为交锁，别卡，伸膝受限。陈IRACL损伤表现为明显的膝关节不稳定，患者主诉经常运动时扭伤患膝，不能用患膝作支持腿进行各种动作，如急转身，急停，单腿跳等。急性ACL损伤表现为肿胀，活动受限等急性期症状。术前体征：I型的ramp损伤没有明显的临床体征，Il及⋯型的ramp损伤存在关节伸直受限，内侧关节间隙固定压痛，McMurray试验阳性等体征。ACL损伤可引出Lachman试验及轴移试验阳性。术前MRI检查：所有病例均常规进行。通过矢状位T1或PD序列(我院采用FFE序列，phillip1．0MRI)观察内侧半月板后角的滑膜移行区域，如果观察到半

4、月板与滑膜分离征象，即可诊断ramp型损伤。对于JI型及川型，从冠状位及矢状位序列可观察到内侧半月板后角的⋯级高信号，如果出现特异的“双后交叉韧带征”，可明确诊断为“桶柄样撕裂”。但MRI诊断I型ramp损伤有一定比例的假阳性及假阴性，需要关节镜检查明确诊断。分型：根据撕裂特点进一步将损伤分为三种类型：I型为单纯后角损伤，撕裂完全局限在内侧半月板后角区域；Il型为l型撕裂向前方延伸达到半月板中1／3区域或桶柄样撕裂；⋯型为I型合并内侧半月板后角或体部的复合型撕裂。二、手术方法1．关节镜检查与入路：建立标准的前外(anterolateal，AL)及前内(anteromedia

5、l，AM)关节镜手术入路。关节镜自AL入路置入后，屈膝60。一90。位，蚊式止血钳钝性分离髁问窝内侧壁与后交叉韧带之间的间隙，建立经髁间窝入路(transcondylarportal，TC)。通过AL与TC入路将关节镜置入膝关节后内间隙，观察ramp区域，同时利用18#硬膜外穿刺针芯经皮穿刺探察，即可明确诊断。建立后内侧入路：通过AL与TC入路将关节镜置入膝关节后内间隙，在关节镜监视下，于膝关节后内侧间隙作相距2—3Cm的高位后内(hghposteromedialportal，HPM)及低位后内(10wposteromedialportal，LPM)两个入路，分别置入直径7

6、．0mm及5Omm两个工作套管。HPM人路用于关节镜观寮、LPM^路作为缝台通道Tc与AL八路作为引线通道。2ramp损伤全内缝台方法。关节镜自HPM八路进行观察、刨刀或半月板锉自LPM^路置八，充分打磨清理半月板厦滑麟撕裂边缘。选择左向或右向缝台钩(SuturehooK／CorkscrewLinvatecLargo，FL)并装配O#PDS11可吸收缝台线(EthiconSomerville．NJ)。缝台白视野远倒(即靠近后交叉韧带处)向近侧(即靠近八路)进行缝台。缝台钩应首先穿过滑膜倒、钩的尖端自裂缘伸出，尽量向二方提升滑膜，然后再缝台半月板侧裂缘，保证撕裂缘对台良好，关

7、节镜探钩RTCA,路置^顶压半月板辅助缝台钩进行缝台将缝线的一端通过TC与AL八路暂s出体外，撤出缝台钩．使用夹线钳(sutureretrieverLinvatecLargoFL)将两线端同时引出LPM．^~路。缝台时也可借助缝线引导丝(shuttlerelayLinvatecLargo．FL)拉拢缝台更多的组织或进行多重撕裂的缝台。使用打结器(knotpusher，Linvatec．Largo，FL)打TennesseeSlider或SMC滑结，用3A反向单结(halfhitch)加强。重复上述步骤继续进行缝台，