体位性低血压诊治的现代概念

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1、万方数据中华高血压杂志2008年2月第16卷第2期ChinJHypertension，Feb2008，V01．16No2·101·体位性低血压诊治的现代概念何秉贤体位性低血压(posturalhypotension，PH)，亦称直立性低血压(orthostatichypotension)，经典的定义是：站立1～3min，收缩压(SBP)下降>20mmHg或舒张压(DBP)下降>10mmHg，美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC7)将此诊断标准改为：直立位SBP下降>10mmHg

2、，并出现头晕或晕厥。JNC7将诊断标准降低，并结合症状，表示更为重视和更符合实际，表示血压降低出现脑灌注不足者即属PH。PH在老年人并不少见，早年报告在老年病房非选择性患者中，可达25％，在没有糖尿病和心脏病者，亦未应用降压药的老年人中，PH也可达6％E8。若应用JNC7的诊断标准，老年人中PH还可能更多。由于PH在老年人中常见，且有其特殊性和PH可时有变化，不同情况下程度可不同，JNC7中强调：应定期测量直立位血压，特别是有PH危险的患者。在最近公布的欧洲高血压指南[23中明确规定：老年人由于体位性低血

3、压的危险性增加，务必(shouldalways)测直立位的血压。并指出：在高血压合并糖尿病者中，由于发生体位性低血压的几率很多，应测直立位血压；这并非仅指老年人，而是指所有糖尿病伴高血压者。该指南还指出：虽然降压标准年轻人与老年人均为<140／90mmHg，但老年人的血压应以直立位为准。目前临床上见到的PH可有3种类型，不应混淆：1)1925年由Bradbury和Eggleston首先报道并创用的“特发性直立性低血压(idiopathicorthostatichypotension)-E33，由于此类患者

4、常有自主神经功能不全，例如膀胱、肠道、排汗和性功能的不全和发生PH时心率不增快，近年来应用“单纯自主神经衰竭”(pureautonomicfailure，PAF)的病名，美国有关学会亦采用此名E4-5]。这指的是有PH但找不到发生PH的病因。高血压和糖尿病等发生的PH，就属此类。多为中老年期间起病(50～70岁)[6]，男多于女，症状多发生在早晨、餐后、运动后、天热时。起病的早期症状，男性可阳痿和性欲减退，女性可尿潴留和尿失禁。此PH是由于年龄或糖尿病所致的心脏血管调节功能受损所致。·学术争鸣·2)Shy

5、和Drager于1960年首先描述一种神经综合征伴立位低血压的病例[7]，后称为Shy—Drager综合征。此征有中枢神经系统病变，属多发性系统性萎缩(multiplesystematrophy，MSA)，卧位时血压正常，立位时血压明显下降，并伴有脑缺血症状和自主神经功能紊乱，常中年起病，男多于女，有椎体束和锥体外束或小脑病变，有类似Parkinson氏病的表现但有严重立位低血压，Parkinson氏病伴有严重体位低血压是很少见的。由于此综合征的含义不明确，现主张弃用，而用MSA此病名[8]。MSA者除有

6、严重PH外，还有无汗症(anhidrosis)、虹膜萎缩或有瞳孔反应异常，还可有一些运动功能失调的症状和体征。3)自主神经病变(autonomicneuropathy)：可急性或亚急性起病，有严重的自主神经功能衰竭，多见于年轻人，原来健康良好，可由于感染(主要是病毒)、发热、免疫异常、妊娠等起病，女多于男。表现有严重的PH，无汗、口干、眼干、尿潴留、肠道功能紊乱，心率55～60次／min，发生PH时心率不增快，瞳孔散大，可有神经痛。近有报告此病有抗周围自主神经节的乙酰胆碱能受体的抗体，此病可能与免疫功能异

7、常有关凹]。Toyner和ShepherdLl叫拟定上述3种情况的鉴别诊断，可参考表1。表1PAF、自主神经病变和MSA的鉴别诊断‘93收稿日期：2007—10—18注：PAF：单纯性自主神经衰竭；MSA：多发性系统性萎缩。作者单位：新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐830054万方数据·102·中华高血压杂志2008年2月第16卷第2期ChinJHypertension，Feb2008，V01．16No2上述3种情况的诊断应仔细询问病史，详细体检和测卧位、坐位和立位的血压并作倾斜试验、动态血压和动态

8、心电图及确定有无糖尿病及神经系统病变。体位改变等情况引起血压异常的诊断和鉴别诊断，国内已有专文可参考[11。。由于有晕厥而误诊为病窦综合征错误安装心脏起搏器的例子并不罕见。PAF者血压高，降压药的选用是很困难的，有认为可以小心应用可乐宁(clonidine)和B阻滞剂及极小剂量的利尿剂并应观察患者的反应。中医中药可试用。禁用扩血管的降压药和大剂量利尿剂。4参考文献[1]RosenthalMJ，NaliboffB．Postura