18 icu病人深静脉血栓形成预防指南

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1、中国实用外科杂志2009年10月第29卷第10期·793·指南与共识文章编号：1005-2208（2009）10-0793-05ICU病人深静脉血栓形成预防指南中华医学会重症医学分会中图分类号:R6文献标志码:C重症监护病房（ICU）病人是深静脉血栓形成（deepPTE可视为同一疾病，表现为VTE在不同部位、不同阶段的veinthrombosis，DVT）的高发人群，在DVT的发生、预防和临床两种形式。治疗等方面有着明显的特殊性。关于DVT的预防国内外已有多个共识或指南，但目前尚缺少针对ICU病人DVT的3流行病学预防指南。为此，中华医学会重症

2、医学分会组织有关专由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状家，经过广泛征求意见，采用循证医学的方法制定了本指态等因素，ICU病人是发生DVT的高危人群。因病情、血栓南。目的是为进一步提高临床医生对ICU病人DVT的认预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU病人中的发生率识，并重视其预防。差异很大（5%～90%）［2-4］。有研究显示脓毒症病人早期（6d）为DVT的高发期,尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发1分级标准生率仍可达5%左右［5］；由于ICU病人的DVT很多是无症状本指南推荐意见采用文献［1］GRADE分级标准。见表1。的，故

3、实际发生率可能更高［3-4,6］。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率［7-9］。近期的另一项单中心回顾性表1GRADE分级标准研究发现［6］，重症病人转出ICU后仍属DVT的高危人群，究推荐级别说明其原因可能是与病人转出ICU后接受DVT预防的比率下1级（强推荐）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利降、住院和制动时间较长有关。因此，在病人转出ICU后评2级（弱推荐）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断弊相当与规范筛查的DVT检出率之间存在明显差异，尚须进一步证据质量分级说明研究观察。

4、A级（高质量）未来研究几乎不能改变现有疗效评价结果的可信度4发生DVT的危险因素B级（中等质量）未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，血栓形成的三要素为血管壁改变、血液成分改变以及可能改变评价结果的可信度C级（低质量）未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系响，改变评估结果可信度的可能性较大统、凝血和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成，其中D级（极低质量）任何疗效的评估都很不确定任一因素发生异常均可能出现病理性岀血或血栓形成。DVT的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危2概念险因素由遗传变异引起

5、,包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋DVT指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流白Ｓ缺乏和抗凝血酶缺乏等，临床上常以反复静脉血栓栓障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以发生DVT的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶下；下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。肺血栓性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可单独存在，亦可栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE）指来自静脉系统或同时存在，有协同作用。右心的血栓阻塞

6、肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍增加ICU病人DVT发生的危险因素包括：高龄［10］、既往性疾病。DVT和PTE统称为静脉血栓栓塞（venousDVT病史［7］或DVT家族史［3］、恶性肿瘤［4,10］、严重创伤［11］、脓thromboembolism，VTE）。因发病机制上互相关联，DVT和毒症［2,12］、急性生理和慢性健康评分⁃Ⅱ（APACHE⁃Ⅱ）>12分［10］、手术（尤其急诊手术）［10］、转入ICU前住院时间长［7］、制动［2,12］、机械通气［13］、留置中心静脉（尤其股静脉）导管［13-16］、通讯作者：马晓春，中国医科大

7、学附属第一医院重症医学科，血液净化治疗［3］、使用肌松和镇静药物［13］、应用缩血管药辽宁沈阳110001物［3］、输注血小板［3］和血栓预防失败［8,13］。目前尚无确切的E-mail：xcma2972@sina.com·794·中国实用外科杂志2009年10月第29卷第10期循征医学证据证实每项危险因素对DVT发生的影响程抵抗率,凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或度。近期研究发现高龄（年龄＞75岁）病人DVT的发生率抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）和D⁃较其他年龄组增加1倍［17］，而既往曾有DVT病史的病人

8、，二聚体等的检查。但是目前的研究认为高凝状态检查对DVT的发生率可增加4.61倍。另有研究显示成年ICU病人ICU病人的DVT诊断无任何提示意义。血浆