家长问卷表（智残）.doc

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1、家长问卷表家长同志：你好！你的孩子已到了入学年龄，虽然孩子伴有智力残疾，但近年来全国各地都有许多普通小学成功接纳了智力残疾儿童随班就读。我们请你回答的这份问卷为的是通过你的参与，使我们能全面地了解你的孩子，以便考虑其入学安置问题。请你先仔细阅读问卷中的每一道问题，然后再题目下面的几个答案中选择一个答案，在相应的答案上画√，或在内写上你的想法或要求。如有不清楚的地方可要求我们解释；如填写有困难，可以口头讲，由我们协助你填写。谢谢！测查单位名称：年月日一、孩子个性情况1、你的孩子经常在家喜欢做什么事？A玩玩具B和邻居小朋友玩C看电视D干活儿其它2、你的孩子胆子大吗？A大B较大C小D很小E

2、说不清3、你的孩子经常发脾气吗？A经常B不经常C很少D从不4、你要求孩子做某件事，孩子顺从吗？A很顺从B有时顺从C较固执D很固执E说不清5、在家庭生活中，孩子会向你表示要做什么或不要做什么吗？A会主动表示B在别人启示下会表示C表示不清楚D从不表示E说不清6、你的孩子在做自己喜欢的事情时能坚持吗？A能B一般能C只能坚持一会儿D不能E说不清7、在平日生活中，你的孩子好奇心强吗？A很强B较强C一般D没有E说不清8、你的孩子能独立做些简单的生活自理劳动或家务劳动吗？A能B有时能C需要别人帮助D不能E说不清二、孩子交往情况1、你的孩子得到别人送的玩具或食物时，会向别人表示感谢吗？A会说“谢谢”

3、B会用表情动作表示C需要别人启示D经启示也无表示E不仅无表示而且躲避2、你的孩子常和别人争要东西吗？A经常如此B偶尔发生C极少发生D从未发生E说不清3、你的孩子好当众撒娇磨人吗？A经常如此B偶尔发生C极少发生D从未发生E说不清4、当家中来客人时你的孩子如何表示？A有礼貌B没什么表示C有时躲避D主动躲避E说不清5、你的孩子愿意找其他小朋友一起做游戏或干活儿吗？A经常主动找B有时主动找C别的小朋友找时同去D别的小朋友找时也不去E说不清6、你出门访友或购物时，你的孩子愿意同行吗？A很愿意B带着去也行C不愿去D怎么要求也不去E不但不去还要吵闹三、家长对孩子上学的态度1、你考虑过孩子上学的问题

4、吗？A经常考虑B有时考虑C别人提醒时才考虑D无所谓E从未考虑1、你觉得残疾孩子上学读书有必要吗？A很有必要B有必要C读不读书影响不大D没必要E从未考虑2、你听过残疾孩子可以在普通学校随班就读吗？A听说过B听说过但不知什么是随班读读C从未听说过四、家长对孩子入学安置的要求你的孩子入学有什么要求？A在就近小学读书B学校远近无所谓，只要学校好就行C希望在特殊教育学校就读如果你还有什么要求，请留言：你的回答到此结束，对你的合作再一次表示感谢！