五劝活动调查问卷.docx

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1、五劝活动调查问卷（家长篇）班级：学生姓名：家长姓名：尊敬的家长：为了使您的孩子进一步增强文明礼仪意识，养成良好的行为习惯，现结合我校“五劝”活动，对学生在家庭、社会的文明礼仪情况进行调查，请您在百忙之中如实填写以下问卷，并以此为契机对孩子进行文明礼貌教育，让孩子健康快乐成长！1、您的孩子在上学前会说“我去学校了”，放学回家时说“我回来了”一类的话语吗？（）A、经常会说B、有时会说C、从来没有说过2、您的孩子能够按时起床，自己整理床铺和衣物吗？（）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到3、您的孩子能够做到用餐前帮助父母拿碗筷，餐毕帮助父母收拾桌子吗？（）A、基本能做到B、部分能做到

2、C、做不到4、写完作业，您的孩子能做到自己整理学习用品吗？（）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到5、您的孩子会自己洗手帕、袜子，帮父母做一些力所能及的事吗？（）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到6、父母批评教育时，您的孩子能够做到不顶嘴吗？（）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到7、您的孩子和邻里孩子玩游戏时，能做到互相谦让，友好相处吗？（）A、能做到.B、有时做到C、几乎不能8、您的孩子出行时能够遵守交通规则，注意交通安全吗？（）A、能遵守B、有时会遵守C、不能做到9、和您一起外出时，您的孩子能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（）A、能做到B有时做到C、经常做不到10、在

3、下面哪个方面，您觉得您的孩子做得最好？（）A、尊敬师长B、与同学和睦相处C、遵守公共秩序再次感谢您的配合，祝您身体健康，工作顺利，家庭幸福！“五劝”活动调查问卷（学生篇）学生姓名：            班级：           1、 每天早晨，你在校门口看到老师会经常主动问好吗？（ 　　 ）A会     B不会2、与同学相处时，你会经常用到：“你好”“谢谢”“对不起”这类词吗？（  ）A会     B 不会3、如果你的座位在里面时，你要出来，你会对同桌说什么？           （ 　  ）A对不起，请让一下。    B走开，让我走！    C一句话不说，硬挤出去。4、如果

4、有人不小心打了你一下，你会：                  （　　  ）A也打他一下。  B非要对方说对不起。  C向对方微笑一下，表示不会介意。5、你的口头禅是不是经常有些不文明的词出现？（　　）Ａ是　Ｂ不是６、上下楼时，你经常会怎么做？　　　　　　　　   　（　　）A大声说笑或者唱歌。B靠右走，慢上慢下。C有时靠右走，无人时就随便走4、上公共汽车时，你经常怎么做？　　　　　　　　（　　）Ａ遵循先下后上的原则　　Ｂ抢着上车　　Ｃ让别人先上。5、 在公共场所，你会大声讲话吗？　　　　　　　　（　　）Ａ会　　　　　　　Ｂ不会6、在超市选购物品时，你会把不要东西放在原来的位置吗

5、？（　　）Ａ会　　　　　Ｂ不会7、观看演出时，表演结束后，你会：　　　　　　　　（　　）Ａ热烈地鼓掌　　Ｂ无所谓，无论精彩与否，都不鼓掌　Ｃ不好就喝倒彩。8、在路上，或者在车上，你手上有垃圾时，你会怎么处理？　（　　）Ａ随手乱扔　　Ｂ找个没有人的地方扔了　　　Ｃ找垃圾筒放到垃圾筒里9、过马路时，你会怎么做？（　　）Ａ前后左右看看清　Ｂ乱窜马路　　　10、与朋友、同学、家长等在一起时，你突然要打喷嚏，你会怎么做？　（　　）Ａ：用手捂住鼻子　　　Ｂ：想朝哪儿就朝哪儿     C：有意地朝人打喷嚏