压力性损伤的护理进展.ppt

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1、2016年压疮护理新进展11月业务学习学习目标掌握压疮的最新定义及分期掌握压疮的发生机制掌握压疮的预防新进展学习内容123医疗器械相关压力性损伤52016NPUAP最新定义及延伸压疮发生的原因及发生机制4压疮的最新分期压疮的预防褥疮压力性溃疡压力性损伤一压疮的最新定义压力性损伤--是位于骨隆突处，医疗或其他器械下的皮肤和（或）软组织局部损伤。表现为:局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。黏膜压力性损伤----------医疗设备使用在黏膜局部所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期，所以将其统称为黏膜压力性

2、损伤。医疗器械相关压力性损伤------指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤。压力性损伤延伸二2016年压疮最新分期1期（Stage1）2期（Stage2）3期（Stage3）4期（Stage4）不明确分期UnstageablePressureInjury深部组织损伤DeepTissuePressureInjury1期压力性损伤指压不变白红斑，皮肤完整局部组织表皮完整出现非苍白发红。局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色。1期压力性损伤剖面图和模型2期压力性损伤部分

3、真皮层缺损；伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。3期压力性损伤皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤4期压

4、力性损伤全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤不明确分期的压力性损伤全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。深部组织压力性损伤皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后

5、出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。深部组织损伤三压疮发生的原因及发生机制主要原因促发因素压疮发生的主要原因摩擦力剪切力压疮压力压疮的三力作用损伤深层的组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮肤表皮造成皮肤缺血性损害压力、剪切力和摩擦力压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12~30mmHg。当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮剪切力引起压疮的机制剪切力：是施加于相邻

6、物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。骨头肌肉脂肪皮肤摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。促发因素1、理化因素刺激性2、全身营养不良3、年龄4、心理四压疮的预防措施护理目标评估1.易患人群的评估2.易患部位的评估3.危险因素的评估量表患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低护士，患者及家属获得预防压疮的知识和措施预防评估压力

7、性损伤的预防应从评估开始评估受力学因素影响的高危人群。除评估三大力学因素外，还应评估病人使用的医疗器械、床单和病员服的材质、型号、大小，尽量选用大小合适，对皮肤刺激性小的医疗器械及床单和病员服。加强管理国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足。压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素的认识不足、防护措施不到位有关.基于护士教育和病人护理的全面、积极、协作的压疮预防计划，是一个减少压力性损伤的有效方法.“集束化护理”的干预理念集束化护理是指当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预集合。“集束化护理

8、”的干预理念即将数个核心、有效的干预措施结合在一起对患者进行干预，不仅体现了干预措施的针对性、综合性，对措施的科学性也提出了要求。核心干预措施皮肤润滑全身皮肤评估浮动床的使用压力再分配装置的早期运用体位变换等。Anderson等结合N