十二五省级农村中医特色专科申请表.doc

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1、附件:十二五省级农村中医特色专科申报书申请项目名称：申请单位名称：（盖章）申请单位级别：单位负责人：项目负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：陕西省中医药管理局制二○一二年七月一、专科基本情况专科名称一般情况是否是市级特色专科或建设单位是□否□定点建设时间年月验收时间年月床位数张人员数人专科(专病)设备总值万元专科建设经费投入情况来源数量来源数量政府万元医院万元主管部门万元其他万元合计服务量及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院日日中医治疗率%平均住院费用

2、/人次元收治急危重症比例%区域外病人数比例%年业务收入万元，其中医疗收入占％、药品收入占％年药品收入万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占％病种质量管理病种名称中医治疗率有无中医/民族医诊疗规范中医诊断符合率治愈好转率平均住院日年门诊人次门诊均次费用年出院人次住院均次费用%%%日元元%%%日元元%%%日元元%%%日元元%%%日元元汇总%%%日元元注：如形成中医或民族医诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件一一、专科基本情况（续）开展的主要特色疗法种（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症、效果以及就诊人次占专科就诊人

3、次的比例等，作为该申报书的附件二）形成的专科自制制剂品种种（注：请简要说明各制剂品种的名称、主要适应症、效果等，并连同制剂批文的复印件一起作为该申报书的附件三）与专科有关的设备设备名称价格(万元)购买日期产地型号月均使用人次(份)二、专科学术梯队、继续教育及科研情况学科带头人姓名性别年龄学历、学位职称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况其他人员姓名性别年龄学历、学位职称专业类别继续教育情况科研情况填写2005—2007年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题、作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级

4、以上成果、本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文，作为该申报书的附件四三、专科建设计划时间建设内容具体指标四、国内本专科发展概况附件：一、制订的专科诊疗规范二、开展的主要特色疗法三、形成的专科自制制剂情况四、专科科研情况备注说明