北京三甲医院病例.doc

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1、北京三甲医院病例代补医院证明开信dkyyzm8科室dkyyzm8床号48床住院号380175记录时间201年6月12日姓名杨品艳：男、女√年龄：24岁职业:自由民族汉文化程度高中婚姻状况：未婚√、已婚、离异、丧偶宗教信仰：无√有_____医疗费用:公/自√/统筹入院时间:2014-6-1212:08PM入院方式：步行√扶行、轮椅、平车、担架、背入发病节气:芒种入院诊断：乳核病 肝气郁结证西医右乳肿物性质待查过敏史：无√、有_入院原因（主诉＋简要病史）：主诉：因检查发现左乳肿物9月余，医院病假条■+V一信【dkyyzm8】■病历证明是指病人的出、入院证、出入院记

2、录、特殊检查报告(比如B超、CT等),有这些基本上就能证明你的病情,如果你医院有朋友可以给你写个假病历。四诊T36.1℃75次/分、R20次/分、BP127/78mmHg、体重44KG（一）望诊1、神志：有神√倦怠时清时昧烦躁嗜睡谵妄昏迷2、形态：自如√肢体瘫痪（左上、左下、右上、右下）障碍（步履艰难、不得平卧）3、皮肤：正常√黄染苍白红斑紫绀褥疮潮红溃烂其他4、舌象：（1）舌质：淡红√淡白红降紫暗其它___________________（2）舌苔：薄白√薄黄黄厚滑燥燥裂腐腻其它（二）闻诊1、语言：清楚√声音低微失语2、呼吸：如常√气促呼吸缓慢3、咳嗽：无√有

3、：无痰√有痰色（白黄红铁锈色）量（多中少）质（清稀粘稠）4、嗅气味：无异味√酸臭腐臭其它_________________________________________(三)问诊1、嗜好：无特殊√吸烟饮酒酸甜辣肥甘其它____________________________2、饮食：正常√纳呆多食易饥饥不择食留置胃管恶心呕吐禁食其它________3、口渴：口不渴√口渴欲饮渴不欲饮4、睡眠：正常√难寝易醒彻夜不眠多眠多梦早醒5、大便：如常√便秘干结便溏泄泻完谷不化便血里急后重失禁造瘘口其它_____6、小便：如常√频数癃闭尿少失禁留置尿管造瘘血尿浑浊其它__尿

4、急___（四）切诊1、脉象：和缓有力缓数弦涩细√弱√结代浮沉2、脘腹：正常√胀满腹痛喜按腹痛拒按二。辨证：1、病因：外感六淫（风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧√思悲恐惊）饮食（不节不洁）劳倦外伤其他_2、病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络皮毛筋骨其他√乳房3、病性：风寒暑湿燥火气滞√血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚其他_____三、心理社会方面1、情志：平和√开朗易怒忧郁焦虑恐惧2、社交：健谈√孤僻其他__________2、家庭关系：和睦√一般差其他4、对疾病的认识：认识一般认识√不认识主管护士/值班护士张丽护士长/上级护师________审阅日期____年____月

5、____日代补医院证明开dkyyzm8信一般患者护理记录单姓名杨品艳性别女年龄24岁科别乳腺外科区一床号48床住院380175日期时间记录内容签名2014-6-1212：301P:心情不舒，胸闷不适（与肝气郁结、情志内伤有关）1I:①劝导患者避免不必要的郁怒、保持乐观情绪，精神愉快，告知情志与疾病发生的关联。多与家属沟通，以求配合做好患者思想工作。②按医嘱予耳穴压豆及中药疏肝方沐足治疗，以疏肝化痰，理气散结。③多关心。体贴患者，尽量创造一个舒适。安静、安全的病室环境。14：001O:患者心情舒畅，无胸闷。15：002P：恐惧（与担心手术有关）2I：①了解患者产生

6、恐惧的原因并对此表示理解。②经常巡视病房，及时了解患者需要。③耐心向患者家属详细阐明手术的目的、过程，术前术后有关注意事项，消除病人对手术的恐惧和心理压力。18:002O：患者恐惧情绪减轻。2014-6-1215:30患者在本科小手术室行B超定位下麦默通左乳肿物切除术。16:00患者安返病房，术后予弹力绷带加压包扎及补液治疗17:003P：伤口疼痛(与手术后脉络受损、气滞血瘀，不通则痛）3I：①密切观察病人疼痛部位、性质、程度、伴随症状。②教会患者自我放松和减轻疼痛的方法，如听音乐，深呼吸等非药物性方法分散其注意力。③疼痛不能缓解时，遵医嘱应用耳针止痛及使用镇痛

7、药物止痛。20:003O：患者疼痛可忍受。2014-6-1209:004P：有感染的危险（与伤口创伤、邪毒入侵有关4I:①伤口定期消毒及更换敷料，注意无菌操作②换药前宜排净大便、以温水或中药坐浴后换药，并观察伤口情况。③鼓励患者多饮水，按医嘱合理应用抗生素等药物。代补医院证明开dkyyzm8微信一般患者护理记录单姓名杨品艳性别女年龄24岁科别乳腺外科病区一床号48床住院380175日期时间记录内容签名④指导患者注意保暖，注意个人卫生，内裤勤换洗，布质宜柔软，有污渍及时更换。⑤定期测量生命体征，体温超过38.5℃伴有伤口红肿痛或有脓性分泌物流出，应考虑伤口感染，报

8、告医生采取措施。2014