小切口胆囊切除术在治疗急性坏疽性胆囊炎的临床分析.doc

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1、小切口胆囊切除术在治疗急性坏疽性肚囊炎的临床分析作者：杨聪单位：661100云南红河州医院夕I、一科【摘要】目的：探讨急性坏疽性胆囊炎时小切口胆囊切除术的方法和技巧。方法：总结1998年2月〜2008年4月对需急诊手术治疗的急性坏疽性胆囊炎158例采用开腹小切II胆一囊切除术处理。结果：全组病例均治愈，无死亡病例.结论：小切口胆囊切除术只要操作认真细致，术中视野清楚显露，是安全可行的手术方法。【关键词】急性坏疽性胆囊炎小切口服囊切除术手术方法现对10年来我院156例病例采用小切口胆囊切除术治疗结果进行分析，报告如下。资料与方法临床

2、资料：收集我院1998年2月〜2008年4月收治的156例急性坏疽性胆囊炎,其中男68例，女88例；年龄55〜94岁，平均76.5岁，均为急性胆囊炎发作72小时以后急诊手术病例，术前存在合并症：糖尿病45例，高血压&5例，右侧胸腔少昴积液30例，术前B超确诊胆囊颈结石嵌顿138例，术中发现系胆囊化脓性炎症感染无结石1&例，均存在胆囊显著肿大。手术方法：本组于•术全部在4〜7cm长的小切口内完成。采用腹直肌切口入腹。山于本纽病例系急性期急诊手术，肚囊均显著肿大，窩度充血水肿，张力较高，周围炎症较重，大小10〜13cm&【imes;4

3、〜6cm,胆壁炎性增厚0.4〜0.6cm,囊内多为脓性黏稠胆汁，周围多被网膜纽•织包裹粘连，胆壁大部分发生点状坏疽。我们的经验是：曲于采用的切口较小，胆囊又高度肿大，要充分显霧胆囊将很困难，我们先将带有缝线的无菌湿纱布用长银子紧贴胆囊塞入腹腔内，将包裹服囊的网膜与其粘连的网膜纽•织及腹腔肠管隔开（纱布带线的原因是因手术切口小，担心塞入腹腔内的纱布在操作过程中遗失，有线结在外则不容易遗失，口不影响术口的暴露）。用皮钳抓住胆囊底部，用电刀电灼一小口，快速用吸引器将服囊内的脓性胆汁吸尽。此时胆囊多缩小1/2,将切开口逢闭，用普通直角拉钩

4、牵拉右肋缘，再用本院特制直角拉钩（一•把深20cm,宽3cm,另一把深10cm,宽2cm）插入其内将胆囊旁纽织拉开，尽量充分显露胆囊。当然山于胆囊炎症较重，耍清楚显露三角区结构是很困难的。我们在处理时常不刻意解剖胆囊三角区，均采用逆行切除方法白胆囊底部开始，先用电刀于胆囊床旁电凝划出一条切线切开胆壁0.2〜0.3cm,此时口I发现胆囊黏膜层与胆囊床之间存在疏松纽织间隙（此步骤极为重要，若分离不到此间隙，有目剥离胆囊，往往术中出血较多，影响手术操作）,找到此间隙后用尖细直角钳分离及吸引器推吸法、电刀电凝烧切胆舉•分离方法向肚管方向进

5、行分离，很容易将胆辟•-与胆囊床分开，而且用吸引器推吸处理可预先发现胆囊分支血管预先用电刀电凝后再切断，这样于•术中出血减少。分离至三角区进行解剖分离吋应特别细致小心,最好先将胆囊动脉分离出来钳夹切断，近端结扎止血后再解剖分离胆囊管，直至能清楚辨认胆囊管与胆总管结构后，距胆总管0.5cm处钳夹切断胆囊管，収出胆囊，胆囊管近端双重结扎以防术后发生胆痿。若残留胆囊管太长，术后将发生残余小胆囊。胆囊周围炎性积液用湿纱布吸尽后关腹，结束手术。结果本纽•病人手术平均吋间80分钟（50〜100分钟）；其中36例留置腹腔引流管，其余均未置管，放

6、管者术后1〜2天后拔除。所有患者均痊愈出院，无死亡病例，术中未发生胆管损伤、肠管损伤及术中大出血情况，术后无胆汁性腹膜炎及腹腔脓肿等并发症发生。讨论急性坏疽性胆囊炎是临床上时常遇到的急症病变，往往急需急诊手术治疗。因其病变较严重，胆囊高度充血水肿，显著肿大，张力高，腔内多为脓性胆汁，胆壁炎性增厚0.5〜06cg三角区炎症严重，解剖结构难以辨认；服囊周围大网膜大多将病变胆•囊包裹粘连。山于是在小切口内施行手术，对■手术操作者要求较髙，手术技巧显得尤为重要。一般而言，山于系直视状态下操作，安全系数较高，即使发生术中大出血也很容易控制。

7、我们的经验：①不刻意保存胆囊的完整性，处理病变胆囊时先将胆囊底部电凝切开一小口，吸尽囊内脓性胆汁后胆囊会很快缩小，这样再暴露胆囊时和対容易一些，此时胆囊张力减低，皮钳牵拉时较容易；②因此类病变三角区炎症较重，解剖结构很难辨认，若术中事先刻意去解剖三角区将较危险,易误伤胆管及周围重要结构，我们采用逆性切除法來处理相对安全；③分离胆囊吋山于服舉厚实，一定要找准其解剖间隙再顺序分离。根据我们多年手术经验：分离胆囊时胆壁一•定要切开0.2〜0.3cm,此时■可很快发现胆囊床与胆囊黏膜外mZl'n］存在一层疏松间隙，此为正帘解剖间隙，沿此间

8、隙进行分离，配合吸引器推吸法处理很容易将胆囊与胆囊床分开。分离时电刀均采用电凝烧灼切开胆壁方法处理，这样术中出血不会很多，且采用吸引器推吸法处理分离过程中视野眾露淸楚，容易发现胆囊动脉分支血管血事先电凝烧灼止血：边推边吸，这样可防止发生术中胆囊动脉