感恩教育活动调查问卷.doc

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1、感恩教育活动调查问卷社会主义核心价值观教育我们要孝敬长辈、尊老爱幼、善待他人，拥有一颗感恩的心。今天，感恩意识绝不是一个简单的回报问题，它更要成为一种责任意识、自立意识、自尊意识和追求一种人生成就的精神境界。请同学们以一种虔诚、恭敬的态度，积极调查和如实回答下列问题：1、你的家庭属于（）A工人家庭B农民家庭C干部家庭D个体户E知识分子F其他（请注明）。2、你家中主要有（）口人，分别是（）A爷爷B奶奶C父亲D母亲E姐姐F哥哥G弟弟H妹妹I其他（请注明）。3、你家庭主要经济收入是（）A工资收入B出售农

2、产品收入C经商收入D继承和资助收入F其他（请注明）。4、你的家庭收入平均每月为（）元。A500元以下B500－1000元C1000－1500元D1500－2000元E2000－3000元F3000－5000元G5000元－8000元H8000元以上5、你每月的平均支出是（）A50－100元B100－150元C150－200元D200－250元E250－300元F300－350元G350－450元H450－600元I600元以上6、经与你的父母商讨计算，你从小学（或幼儿园）上学开始，共支出各种费用（

3、）元，这些费用占到你家庭总收入的百分比是（）A5000元B5000－20000元C20000－50000元D50000－80000元E80000以上7、你与家人的关系是（）A十分亲密B比较融洽C一般状况D比较紧张F十分紧张8、你认为与家人中的（）最容易沟通A爷爷B奶奶C父亲D母亲E姐姐F哥哥G弟弟H妹妹I其他（请注明）。9、你认为与家人关系紧张的主要责任在于（）A家人B自己10、你认为与家人关系十分紧张的主要原因是（）A长辈管束太严B家人基本不管C代沟原因D自己任性E对同一现象有不同看法，分歧明显

4、F其他（请注明）。11、你认为与家人的紧张关系能否调和（）A能B不能12、你认为家人最感动你的一件事是（时间、地点、原因、过程等简要说明）。13、你认为自己最能对得起家人的最骄傲的事是（时间、地点、原因、过程等简要说明）。14、你认为至今不能原谅家人的事是（时间、地点、原因、过程等简要说明）。15、你认为我校举行“感恩教育”活动（）A十分必要，意义重大B有必要C意思不大D形式主义，无任何价值16、你认为我校师生关系（）A和谐B一般C紧张D非常紧张17.你和同学的关系（）A和谐B一般C紧张D非常紧张

5、18、你最想对老师说的一句话是19.你认为自己最能对得起家人的最骄傲的事是：20.你认为回报老师和家长最好的形式是：21.你对学校开展感恩教育活动的建议是：本次问卷到此结束，谢谢你的合作！（以下内容保密）班级姓名性别入校时间家庭住址家庭电话