企业安全生产标准化评审申请范例.doc

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1、企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日武汉市安全生产监督管理局制基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业

2、健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长XXX办公室、分管副总/高工成员XXX企管办、部长/高经XXX安技处、处长/注安师高工XXX装备处处长/注安师高工XXX办公室、处长/高经XXXXX二、企业重要信息表1．企业概况：1、概述1.1企业概况填:简述企业性质、产品及其工艺流程、用途、生产能力、人数、销售收入增长，企业发展简况，规模厂房设备设施状态主要生产设备，在同行业、国内外地位。企业文化1.2企业荣获的各项先进称号、荣誉、各种认证体系。1.3

3、安标化启动时间、过程、安全绩效（用数据说话）。如:修订或新建管理规章制度X种；隐患排查治理：自查XX起不符合项，查出隐患数整改XX项，整改率××%；事故情况、事故率。创建工作和改善前后对比（一年）。安全投入与安标化整改费用。2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：填:注意行业指标与之对比3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：填:注意行业不同,主要管理措施侧重点不同领导重视程度；安全机构网络、是否按规定配罡、权威性、地位；法律法规收集执行，制度建设与执行力情况；全面落实安全主体责任，事有人做、

4、责有人负；教育培圳人数与持证，班组建设，重要危险源监控，相关方管理，危险场所防护措施，应急救援---亮点、特色特种设备检测、职业危害点申报与检测、防护措施生产设备设施安全运行控制帱况作业安全条件,作业安全,“三违“控制状况,作业环境隐患排查治理体系,分级分类、信息化管理,安全文化目标分解(责)实施与绩效考核,企业管理措施科学发展、安全发展主要绩效描述安标化保持与持续改进措施4.有无特殊危险区域或限制的情况：填:重要或重大危险源,危险场所如有限空间、易燃爆、中毒窒息等三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必

5、需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：二级应大于800分;三级应大于700分;4.企业自评结论：我单位在全体员工努力下,依据XXXX考评标准,于X月X日通过自评,自评得分换算为百分制分（保留小数点1位），符合XXXX考评标准中建设安全生产标准化X级企业的规定

6、，其安全生产标准化管理体系运行有效,事故指标在规定的目标控制范围内,因此我単位申请安全生产标准化X级企业外部评审.法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：（安全监管部门盖章）年月日申请材料填报说明1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材

7、”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收

8、入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。