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时间：2020-04-07
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1、上海大学与肯塔基大学联合培养项目申请表姓名（中文）性别姓名（拼音）身份证号码出生日期户口所在地出生地政治面貌院系年级和专业学号GPA外语水平TOFEL：IELTS：CET：个人学习、生活以及社会实践情况于机Email家庭电话通讯地址出入境情况（无护照者，请尽快办理）是否持有护照护照签发日<将确至年月H>护照有效期〈精确"1月11>出入境记录拒签史拒签理山参加过的海外/实习交流紧急情况联系人姓名与木人关系手机固定电话家长意见家长签字：日期：年月口辅导员意见辅导员签字：日期：年月口学院意见（签名并加盖公章）教学院长签字：学院盖章：日期：年月日个人声明木
2、表所填写的信息均为真实有效,且木人没有违反校际交流项目有关申请规定，木人愿意承担因信息失实、无效、因个人原因退出项日造成损失而产生的一切后果。本人签名：
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