肺部擴充在呼吸窘迫症.pdf

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1、高雄醫師會誌JOURNALOFKAOHSIUNGMEDICALASSOCIATION2009.vol.17,No.4醫學專欄肺部擴充(lungrecruitment)在呼吸窘迫症(ARDS)高雄榮民總醫院內科部李琳醫師經過幾十年的爭議，人類終於獲得液沖洗液內發炎介質(TNF-α，IL-8，結論「在急性呼吸窘迫症的病人IL-6，MIP-2，INF-α等)遠較無PEEP使用呼吸器時，用較低的進氣末容積組為低(6)。量以減少肺部拉長，確實可以有效的「打開肺且維持它的通暢」是改善這些病患的預後(1,2)」。然而，在(7)很吸引人的理

2、論，但在ALI/ARDS臨這些急性肺傷害(ALI)或ARDS病患吐床仍難廣泛應用。過去借持續正壓氣末應維持多少容積量卻仍不確定。(CPAP)40cmHO已被證實迄難有效擴2理論上當我們呼吸器設定能避免肺泡充ALI/ARDS的肺(8)。Borges等人用階塌陷及再打開，就應可改善病人的預梯漸進增加PEEP，合併固定的趨動壓後，但這種推論要做臨床隨機實驗，力(PVC+incrementalPEEP)確實能遠較之前減少肺拉長要複雜難行(3)。(9)有效達到肺部擴充的效果。同時比1995年Gattinoni等人在ARDS病CPAP方

3、式較少產生血壓掉的危險。這人的系列肺部CT追蹤，證實這些病人種擴充肺部適用於早期ALI/ARDS病患在潮氣(VT)呼吸過程中肺泡會呈現循(10)，而執行前需留意畸脈壓差(pulse環式塌陷與再打開。若將吐氣末正壓pressurevariation)不可高逾12(PEEP)升到20cmHO時，可減少這種情﹪。這種方法應避免在血壓不穩、胸2形產生(4)。而Trembly也在大白鼠實驗部X光已有空泡，以及顱內壓過高的中證實VT15ml/kg＋PEEP10cmH2O病患。擴充後應將PEEP以2cmHO漸2的ARDS動物，肺部受損情形

4、遠較VT40減(decremental)同時監測其血氧合ml/kg＋PEEP0cmHO的呼吸器設定為狀況(oxygenation)或最佳彈性係數2低(5)。同時有文獻證實PEEP組動物肺(compliance)，最後在decremental334肺部擴充（lungrecruitment）在呼吸窘迫症（ARDS）PEEP最佳彈性係數時的PEEP加2cmHO病患。一項跨醫學中心隨機對照的大2作為設定值以完成ALI/ARDS的肺部擴規模研究證實：以肺泡擴充治療ALI/充。ARDS相較於PEEP5-9cmHO雖可改善2肺部擴充（lu

5、ngrecruitment）氧合呼吸彈性係數、器官衰竭日數、對ALI/ARDS的病患並非萬靈丹。有些減少呼吸器使用以及其他輔助療法，嚴重肺炎合併廣泛實質化的肺以及直但整體死亡率並無改善。因此本文主接肺傷害造成的ARDS肺並不具有可張應選擇肺擴充性較高、氧合較差的擴充的肺泡空間。在這些病人強施予ARDS病患，不適合於肺擴充性較低及肺部擴充，只會相反地過度拉長正常ALI病患，才能助益病人渡過急性呼吸的肺泡，而使肺部血流增加到實質化衰竭的危險期。的肺部，造成血氧飽和度更差。因此這些俗稱肺源性(pulmonary)ARDS的病患應留

6、意他們的肺部與胸廓彈性係Reference數的異常，來區分其與肺外(extra-pulmonary)ARDS的不同，選取適當病(1)AmatoMB,Effectofa患作肺部擴充。protective-ventilationstrategy有文獻主張將ALI/ARDS的肺以容onmortalityintheacute積控制模式，分別施予PEEP5和15cmrespiratorydistresssyndrome.HO的設定，同時即予胸部CTscan和NewEnglJofMed1998;2動脈血氣體分析來監測其反應。倘若338:

7、347-354血氧改善、CTscan改進但血中二氧(2)ARDSNet,Ventilationwith化碳不減，則視為肺源性ARDS，不lowertidalvolumesascompared適合作肺部擴充，將PEEP設在5-10cmwithtraditionaltidalvolumesHO。倘若血氧及CT改善且血中二氧化foracutelunginjuryandthe2碳下降則視為肺外(extra-pulmonary)acuterespiratorydistressARDS，可施予肺部擴充，將PEEP增加syndromeNE

8、nglJMed2000;到大於15cmHO。342:1301-13082ALI/ARDS的病患85﹪的死因是由(3)DriesDJ,Optimizedpositive於發炎介質過高造成的多器官衰竭，end-expiratorypressure–an僅15﹪病患死於氧合不足，因此肺部elus