二甲评审-医技科室-基本资料(医技部分).doc

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1、医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。4．药学人员三基训练及继续教育记录本。5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记

2、并通报不合理处方情况记录。10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。11．特殊药品应用的管理程序与制度。12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。二、医学影像科1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。6．放射事件的应急预

3、案。7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。8．上级管理部门对环境与设备检测报告。9．放射防护培训记录。10．操作人员定期健康检查体检记录。11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。三、检验科1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。4．实验室标本处理消毒制度、规程。5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。7．对腐蚀药、易燃易爆物、

4、毒性试剂专人保管使用制度。8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。9．强制性年检仪器设备的年检记录。10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。11．标本接受SOP文件及记录。12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。13．门诊标本采集宣传资料。14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。15．项目失控分析、处理记录。16．科室负责人检查记录。17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。19．实施“危急值

5、报告”制度的执行情况、报告审核记录四、病理科1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。2、开展病理诊断服务项目的目录。3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。4、病理质量管理制度及记录。5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。7、检查申请单相关的记录及资料。8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及

6、记录。五、输血科1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料。2、输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务）3、检查输血管理委员会会议记录。4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。5、开展成分输血情况情况。6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。7、急诊用输血的规定和程度及记录。8、控制输血感染的方案。9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输

7、血技术操作规程。11、临床用血申请、登记制度及记录。12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。六、手术室1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。2、手术室的保洁工作规定及记录。3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。7、针对不

8、同患者开展多形式的术前访视项目及记录。8、手术部位识别标志制度，手