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1、轵城实验中学家校沟通调查表 学生姓名：___________班级：_______家长姓名：___________尊敬的家长：为了使您的孩子进一步增强文明礼仪意识，养成良好的行为习惯，现结合我校《中学生文明礼仪养成教育的实践与研究》德育课题，对学生在家庭、社区的文明礼仪情况进行调查，请您在百忙之中如实填写以下问卷，并以此为契机对孩子进行文明礼貌教育，让孩子健康、快乐地成长！下面的问题，敬请您从备选答案中选择一个填写，谢谢！1、起床后或睡觉前，您的孩子会说“早上好”“晚安”一类的话语吗？（）A、经常

2、会说B、有时会说C、从来没有说过2、您的孩子在上学前会说“我去学校了”，放学回家时说“我回来了”一类的话语吗？（）A、经常会说B、有时会说C、从来没有说过3、您的孩子用餐前能主动洗手吗？（）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到4、家中来客时，您的孩子能够做到热情礼貌，主动为客人倒茶，与客人交谈文明，大人讲话不打扰吗？（）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到5、您的孩子是否做到每天服装整洁干净？（）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到6、您的孩子用餐时是否能做到不大声说话，不伏桌端碗吃饭？（

3、）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到7、您的孩子吃完饭后会对还没吃完饭的人说“请慢用！”吗？（）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到8、父母批评教育时，您的孩子能够做到不顶嘴吗？（）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到9、您的孩子向人问好时，能做到声音响亮、清晰吗？（）A、经常B、偶尔C、几乎没有10、您的孩子与同伴交流时能使用礼貌用语吗？（）A、基本能做到B、有时做到C、做不到11、您的孩子见到邻里能够主动招呼问好吗？（）A、基本能做到B、有时做到C、做不到12、您的孩子和邻里孩子玩游

4、戏时，能做到互相谦让，友好相处吗？（）.A、能做到.B、有时做到C、几乎不能13、您的孩子用餐时能否先让长辈就餐吗？（）A、能B、有时能C、不能做到14、和您一起外出时，您的孩子能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（）A、能做到B有时做到C、经常做不到15、和您一起接待客人时，您的孩子能做到不随便拿或动客人的东西吗？（）A、能做到B有时做到C、经常做不到16、您的孩子用餐时能做到不抢吃自己喜欢的菜吗？（）A、能B、有时能C、不能17、您的孩子在进入你的房间时是否能先敲门，再进入房间？（）A、基本能做到

5、B、有时能做到C、不能做到.18、您的孩子能在家接听电话时是否运用礼貌用语吗？（）A、基本能B、有时能C、不能19、长辈生日时，母亲节、父亲节，孩子会送上温馨的问候吗？A、基本会做到B、有时会做到C、不能做到20、您的孩子在公共场所是否能做到不大声喧闹？（）A、基本能B、有时能C、不能 21、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?      22、您能为孩子和孩子的班级做些什么?    23、目前针对您的孩子最需要解决的问题是:  再次感谢您的配合，祝您身体健康，工作顺利，家庭幸福！