急性缺血性卒中的血管内介入治疗仍未得到证实.doc

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1、NEJM：急性缺血性卒中的血管内介入治疗仍未得到证实2013-03-1021:45来源：丁香园作者:shumufeng大多数缺血性卒屮是颅内动脉栓塞或血栓闭塞所致。急性卒中治疗的短期H的是缺血大脑区域闭塞动脉和再灌注再通。当前，在卒屮发作麻4.5小时内给予静脉溶栓治疗是唯一被证明有效的治疗方式。但是，当闭塞后24小时内给予大颅内动脉静脉组织型纤溶酶原激活剂(t・PA)则再通率低，内颈动脉再通率为14%,脑屮动脉为55%o这些低通率促使进了血管内介入治疗的应用以改善再通率。在一项被称为Prolys的随机

2、化试验屮，研究人员对急性脑血栓栓寒症ll(PROACTII)患者在卒屮发作麻6小时内给予治疗，研究者发现与静脉肝素比较，使用动脉内尿激酶原显著增加人脑屮动脉闭塞的再通率(66%相比较18%)并改善结局。但是，美国食品和药品监督管理局(FDA)没有批准使用尿激酶原治疗这-•适应症，理由是需要验证试验，但该验证尚未进行。TrialNo.ofPatientsandSitesEnrollmentPeriodKeyPatientCharacteristicsTestTreatment^IMSIII7656Pat

3、ientsenrolled(target.900)at58sites20022012NIHSSscore.H0q；anteriororposteriorcirculation;92%of306patientswhounderwentbaselineCTangiographyhadlarge・arteryocclusionsIVt-PAfollowedbyendovasculartherapySYNTHESISExpansion1362Patientsenrolledat24sites2008-2

4、012NolimitonNIHSSscore;anteriororposteriorcirculation;nodauonpercentageofpa-tientSwithlargearteryocclusions

5、EndovasculartherapyMRRESCUE*127Patientsenrolledat22sitesbutanalysisrestrictedto118patients2004-2011NIHSSscore,6-29;Urge-vesselocclusioninvolving

6、anteriorcirculation(ICAtMl.M2)required;58%hadfavorablepenumbralpatternEndovasculartherapy;43.8%ofpatientstnthisgroupalsoinitiallyreceivedIVt-PA虽然PROACTII试验提供概念证明血管内介入治疗可改善急性缺血性卒屮患者的结局。但随麻对大颅内动脉闭塞再通的血管内治疗策略转变为使川血栓切除合并动脉内使JIJt-PA.无对照试验显示血栓切除装置对大动脉闭塞的再通有效。

7、在未取得临床疗效的有效证明前提下，FDA510(k)文件屮批准这些装置的使用。以后，医疗保险范畴纳入了该手术，导致尽管缺乏证据确定其疗效，但这些装置仍得到广泛使用。口前本期新英格兰医学杂志的研究者报道了三篇期待已久的随机化试验，比较了急性缺血性卒屮血管内方法与医药治疗。表1屮描述了这些试验的关键特点和结果。卒屮的干预处理lll(IMSIII)试验评佔了一种新的治疗方式，患者卒屮发作示3小时内随机接受静脉单一t・PA或静脉t・PA继以血管内介入治疗。尽管血管内治疗组有较高的再通率，但两组临床结局相似。在

8、对急性缺血性卒屮患者给予局部VS全身溶栓治疗(SYNTHESISExpansion)试验屮，血管内介入治疗组比医护•治疗组，从卒屮发作至开始治疗的屮位时间只延长1小时，但与使用静脉t-PA比较，血管内介入治疗不改善结局。如果再通对更佳结局是关键的，而血管内介入治疗对动脉再通最有效，那么为什么在IMSIII和SYNTHESISExpansion试验血管内介入治疗没有显示这些获益？一个明显的答案是如果再通太晚则无获益(即，缺血区早己进入梗塞)。正如SYNTHESIS延伸试验的发现提示,治疗时间延后T小时也

9、说明血管内介入治疗对取得较高再通率无益。虽然结果没冇统计学显著性，但IMSIII试验亚组分析认为存在如下可能性：如果静脉t・PA可在卒屮发作后2小时内开始并在t-PA治疗开始后90分钟内给予血管内介入方案，血管内介入治疗或能增加获益。但是，如不符合这些条件，血管内介入治疗可能导致危害。在这些情况卞，是否治疗时间不那么重要？非随机化研究曾提不卒屮发作濟超过4.5小时时间窗的患者和有灌注影像证据显示人区域缺血但不是梗塞（缺血半暗带）的患者可能从血管内介入治疗