CRRT静脉穿刺置管术.ppt

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1、CRRT操作过程中的相关问题主要内容深静脉置管术透析处方的设置透析并发症及其处理深静脉置管术适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测b.Swan-Ganz导管监测c.心导管检查明确诊断急救a.放置起搏器电极b.急救用药禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人穿刺部位*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术●解剖特征颈内静脉:起始于颅底颈静

2、脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉选择RIJV穿刺优于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿刺法前路法定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，在其外侧旁开0.5-1cm。进针：针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向同侧乳头,方向为向下、向外、向后，自SCM中段后面进入IJ

3、V中路法：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2-3横指b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。后路法：定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。穿刺方法△定位：在

4、大腿根部腹股沟韧带下方2cm，与股动脉同行，位于动脉的内侧0.5-1cm△进针：针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向肚脐。●操作方法物品准备a.静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理盐水（含肝素）、局麻药b.深静脉套管备皮体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°C.穿刺侧大腿外展、外旋30°-45°消毒、铺巾局麻定位a.2％利多卡因3-4mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导引钢丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻

5、转前进，扩管有度（约进1/3）e.置导管（动脉端关闭，静脉端开放，导引钢丝从静脉端导出，切记抓牢导丝）f.拔除导引钢丝e.用注射器排空空气后注入肝素生理盐水封管缝线、固定●并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5-23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构、吡邻关系不清处理：a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生血肿，如误穿入颈内动脉则需局部有效按压20分钟b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5-5%原因：a.操作技术不熟练

6、；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连3．气栓：少见，但可致命原因：a.穿刺过程中，只要按操作常规，发生的可能极小b.导管接头脱开，占气栓发生率的71-93%表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率为70％，好发于右房44％，右室36％原因：a.置管过深b.导管质地较硬，不光滑，钝圆c.心脏原有病理性改变表现

7、：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远急救：a.立即中止经深静脉导管注输b.将CVC输注器的高度降至低于病人心脏水平c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压预防：a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(12-14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。5．感染：原因：a.无菌操作技术；b.病人全身状况，机体抵抗力；c.导管留置时间及无菌护理；d

8、.局部组织损伤、血肿、感染灶；e.输液种类：高营养液表现：a.出现