医疗质量活动记录.doc

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1、XX质量与安全管理小组活动记录时间：2015年9月30日地点：XX主持人：参加人员:一、对上一个月发现问题的整改效果评价：（可用数据或图表说明）1.指标改善情况针对2015年9月发现的药敏送检率问题（指标一）,基药使用比率问题（指标二）,临床路径入径率问题（指标三），经过一个月的整改，目前问题已经得到较好的改善，改善效果如下图所示：2.其他整改效果评价方式以降低抗菌药物使用率及提高药敏送检率培训考核情况为例：统计2015年1-8月我科抗菌药物使用率（<65%）、使用强度（<29%）及药敏送检率（抗菌

2、药物治疗住院患者微生物样本送检率每月不低于30%），除2015年7月抗菌药物使用率为：52.38%达标外，其余7月各项指标均超过了标准，科室积极整改，通过对全科医师抗菌药物相关知识的培训，针对抗菌药物使用率高，药敏送检率低情况召开医疗质量管理活动，并邀请医院感染管理科吕庆排科长到我科讲课，9月份我科药敏送检率比例较8月份上升了21.57%，在药敏送检率方面得到了显著的改善。（培训课件、签到表、考试成绩、培训场景照片附后）科室持续整改措施:（一）完善制度2015年9月，我科对2015年上半年2015年

3、1-8月我科抗菌药物使用率、使用强度及药敏送检率、基药使用情况的整改成效和经验教训，根据《曲靖市第一人民医院关于印发抗菌药物使用管理规范》及《曲靖市第一人民医院关于印发抗菌药物使用专项整治》、《曲靖市第一人民医院关于印发基药管理规定（试行）的通知》，结合科室实际情况制定《妇科降低抗菌药物使用率及提高药敏送检率具体措施》和《妇科基药使用管理规定》。（二）加强科室监管科室质控小组每天持续跟踪《妇科降低抗菌药物使用率及提高药敏送检率具体措施》和《妇科基药使用管理规定》的执行情况，记录相关数据，根据数据制作

4、变化趋势图，实时监控实施效果，实现动态监管，不定期检查落实成效。（三）加强培训科室把针对《妇科降低抗菌药物使用率及提高药敏送检率具体措施》和《妇科基药使用管理规定》的培训纳入新进人员、轮转、实习生岗前培训的内容，在培训结束之后进行考试，确保掌握相关知识。二、本月科室指标完成情况完成内容指标完成情况与上月相比增减幅度住院病人数量177减少10人病床使用率87.25%降低2.38%平均住院日7.42增加0.1天平均住院费用（元）5825.3元减少175.3元药费占总费用的比例29.97%减少3.38%住

5、院重点疾病总例数疾病名称子宫平滑肌瘤19减少3例卵巢囊肿23增加5例异位妊娠16增加2例死亡例数0不变非计划再住院两周内再住院例数0不变1月内再住院例数0不变门诊抗菌素使用率17.7%增加0.56%住院抗菌药物76.65%增加1.65%基药比例14.85%增加3.02%药敏送检率32.84%增加21.24%住院超过30天患者例数0不变本月不良事件上报数量3增加2例手术科室质量与安全指标住院重点手术总例数住院重点手术死亡例数0不变术后非计划重返再次手术0不变手术后并发症例数2增加2例手术后感染例数2增

6、加2例临床路径入径率62.87%增加2%三、分析本科室医疗质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗能力与质量水平。1.药敏送检率指标的变化趋势为：9月份我科抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率达到32.81%，统计2015年1-8月我科药敏送检率平均10.69%，根据医院指标规定我科抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率每月不低于30%，本月针对药敏送检率低情况召开医疗质量管理活动，并邀请医院感染管理科吕庆排科长到我科讲课，并根据我科情况提出问题及建议，通过讨论，并制定《妇科降低抗菌药物使用率及提高

7、药敏送检率具体措施》，本月我科药敏送检率明显上升。2.住院抗菌药物使用率指标的变化趋势为：9月我科住院抗菌药物使用率为76.65%，较8月份抗菌药物使用率上升1.65%，统计2015年1-8月我科抗菌药物使用率平均75.69%，除7月抗菌药物使用率为：52.38%达标外，其余月份抗菌药物使用率均不达标。妇科为生殖系统疾病，子宫、附件（卵巢、输卵管）、阴道、外阴手术，无论经腹手术或经阴道手术均为II类手术切口，术前均需使用预防性抗菌药物，手术患者的抗菌药物使用率为100%。因此，我科抗菌药物使用率偏高

8、。3.基药使用比例指标的变化趋势为：我科8月份的基药使用比为11.83%，9月份基药使用比为14.85%，上升3.02个百分点，说明我科严格遵循医院相关要求，严格执行处方点评制度，原因是我科加强了对临床医生对基药的培训力度，转变了医务人员不合理用药的习惯，正确引导医务人员合理、科学、安全用药。科室将严格用药范围改善医务人员的用药习惯，严格控制大处方现象的发生。严格掌握临床上抗生素和激素的使用指征，严格规范使用抗生素和激素的使用。4.总药费比指标的变化趋势为：9月我科总