肝叶切除术在治疗肝内胆管结石中的应用.doc

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1、Iff叶切除术在治疗肝内腹管结石屮的应用［摘要］目的探讨肝内胆•管结石的治疗办法。方法对2003-2009年收治的75例肝内胆•管结石病例均进行了不同部位的肝叶切除，术屮均使用了胆道镜，术后配合碎石、取石、屮药排石等综合治疗。结果75例肝内胆管结石均去除了病灶，结石取出较彻底，术示恢复较好。结论肝内胆管结石必须采取恰当的肝叶切除术去除病灶，再配合多种方法才可以取得满意效果，减少结石复发。肝内胆•管结石也称为肝胆管结石，是指肝管分叉部以上的结石，肝内胆管结石是常见病、多发病，尤其在西部地区较为常见，肝内胆管结石还常合并肝外胆管

2、结石；由于解剖因素等原因，肝内胆管结石大多以左肝外叶为多见，而位于二、三级胆管内的结石又往往难以取尽,导致术后结石残余；目前已有采取术屮纤维胆道镜取石及用激光或震波等方法将结石击碎麻排出体外获得较为彻底的结石取岀；木文对2003-2009年收治的75例肝内朋管结石病例进行不同部位的肝叶切除术屮使用胆道镜，术后配合碎石、取石、屮药排石等综合治疗方法治疗肝胆•管结石的一些体会。1.临床资料1.1-般资料从2003-2009年对75例肝内胆管结石病例迸行了肝叶切除,其屮施行肝左外叶切除67例，左半肝切除5例，肝VI段2例,VII段

3、1例,木组病例男性25例，女性50例，年龄26〜82岁，结石分布情况:主要分布在左肝，左外叶72例，集屮分布在右肝VI段2例，笫VII段1例，其余均散在分布在左右叶内，肝内胆•管先天性病变合并有囊内结石(Caroli病)2例。术屮切除肝叶时发现左外叶内有死蛔虫残体5例，活蛔虫1例，术后经T管排出蛔虫1例,呕吐蛔虫1例。1.2症状及检查上腹部剧烈疼痛伴畏寒发热症状者16例，上腹部不适，有时疼痛12例；有胆道蛔虫史者12例.有黄疸者48例，病史最长31年。均行B超、普通CT检杏，其屮作增强30例,MRCP检査5例。1.3手术效果

4、75例无死亡，术后无胆漏、大出血发生；术后T管造影发现结石残留9例(12%),其中1例合并严重胆道感染，败血症；经抗感染等治疗，症状缓解后在上级医院行胆•道镜碎石、取冇治疗；另5例在木院经T管窦道纤维胆•道镜下取石；其余3例因结石小，位于三级以上胆管，未作处理。术后再发结石2例，最短时间3年；均接受第二次手术取石。所有病例均在术后12夭左右夹管，满一月行肝功检杏及T管造影拔T管。2.体会2.1术前应充分了解肝内腹道系统的情况［1,2］由于肝内胆管结石手术较为复杂，故术前丿应对患者肝月U道系统解剖有准确的了解。本组病例结合我院

5、条件，一般要作多次B超检杳、常规CT检杳，尽量作增强CT,必要时到上级医院做MRCPo从影像学资料上初步了解结石的部位和可能存在的胆管狭窄以及畸形，确定是否需要行肝叶切除，术前充分讨论拟定出合理的手术切除方案，避免治疗上的盲目性。同时要选择好手术时机。肝内胆管结石好发于左外叶，左外叶切除较易完成，对于左内叶结石或同时合并右肝结石的病例，不能仅仅满足于简单的左外叶切除，必须最大限地切除病变的、尤其是萎缩及疤痕纤维化的肝组织才能避免结石残留和复发，达到治愈病人的目的。2.2对胆道狭窄的处理［3］肌管结石常并发远端月H管相对或绝对

6、狭窄，需尽星切除狭窄之腹管。对于无法切除Z狭窄部分，取石过程屮要注意扩张腹管，可以使用胆-道扩张器,探条，气囊尿管进行充分扩张，再用胆道镜检杳胆管内是否有结石残留，并观察有无腹管狭窄；切肝后，通过肝断面的胆管探杳近端有无狭窄，并进行扩张。2.3肝叶的切除［4］对肝左外叶，通常的做法是首先确定需切除Z肝叶，从肝面探杏，可触及发驶组织或结石，然后靠近该边缘用电刀作好标志线，肝门部预留阻断带，钳夹法夹住扩张Z胆管，切断，并暂不予处理，然后切除幣块肝叶，松阻断后，逐一处理粗大胆管，每一次松开夹住Z粗大胆•管示，即可看到与胆•管伴行的

7、Gellis鞘内血管喷射状出血，立即用蚊式血管钳夹住出血点，均能很快夹住止血；然后处理下一处，这样止血后，再从容不迫取胆管内残存结石，这样做的优点是：由于左肝外叶的特殊部位，采取木法阻断肝门时间短，一般在15min内均能完成，最快的只需4min，减少了肝脏缺血性损害，并且切肝出血少，止血也彻底。对左半肝切除尽量采取首先分离结扎门静脉左支，钳夹法段肝。右肝叶行不规则切除，采取钳夹法逐一分离，结扎好每一支细小胆•管及血管。大的肝内静脉处理时一定要用5-0/Ploys不可吸收线缝合，妥善处理肝断面。对断面的血管、胆管应分别结扎或缝

8、扎,避免做大块组织的钳夹或缝扎是减少或避免术后出血、漏胆的关键。2.4采用肝叶切除治疗肝内腹管结石的优点①有较多结石的肝脏一是结石取不干净，二是残留后很容易再形成更多的结石，切除病变肝叶大大提高了取尽结石率，也减少了结石的再发；符合16字原则：取尽结石，解除槌阻，去除病灶，通畅引流。②手术