蛛网膜下腔阻滞.doc

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1、蛛网膜下腔阻滞   将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（Spinalanesthesia），简称腰麻。   一、解剖学基础   1、脊柱：   （1）由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。   （2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。   2、脊膜

2、：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。   3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。   4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无

3、色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。   5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。   二、对生理的影响   （一）神经阻滞   1、局麻药注入蛛网膜下腔后

4、，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。   2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。   3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。   4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者（妊娠）表现尤甚。   （三）对呼吸的影响   1、低位蛛网膜下腔阻滞时，对气体交换无影响。   2、当平面上升到胸部则肋间肌逐渐麻痹，对一般病人因有膈肌代偿不会影响呼吸功能，但对呼吸功能储备差者（肥胖

5、、衰弱者）会有严重的影响。   3、肋间肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽无力。   （四）对肝肾功能的影响   蛛网膜下腔阻滞时，由于肾脏血管扩张可增加肾灌注。如因麻醉处理不当，出现不长时间的低血压可能使肝、肾灌注降低。   （五）对子宫收缩的影响   麻醉平面在胸10以下时，宫颈肌肉松弛而宫体肌肉收缩增强，当平面超过胸6时，宫体肌肉也受限制。如出现长时间低血压可使宫缩无力。   三、影响阻滞平面的因素   （一）脊神经在体表的分布   根据脊神经在体表的分布，可以判断阻滞平面的高低   1、骶部、股内

6、侧及会阴部为骶神经分布。   2、耻骨联合处为胸12、腰1神经分布。   3、脐部相当于胸10神经分布。   4、季肋部为第8胸神经分布。   5、剑突为第6胸神经分布。   6、乳头连线为第4胸神经分布。   7、锁骨下部位为第2胸神经分布。   8、甲状软骨部位为颈2神经分布。   （二）影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素   1、脊柱长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。   2、麻醉药溶液的比重和病人的体位：在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。   3、麻醉药的

7、剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。   4、穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头方向扩散，阻滞平面较高。   5、注药时针头斜面的方向及注药速度：斜面向头时，注药速度越快，麻醉平面越高。   四、临床操作方法   （一）体位   1.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。   2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭

8、转。   3.俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。   （二）穿刺部位的确定   两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。   （三）穿刺技术   1.穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。   2.皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。   3.正方穿刺法：   （1）将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向，以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。   （2）穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间