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1、慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识发表者：杨爱成(访问人次：962)一、营养治疗对慢性肾脏病的意义限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD)、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α-酮酸制剂或必需氨基酸制剂。但是,已有研究表明,补充复方α-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。研究表明,低蛋白饮食加复方α-酮酸制剂治疗有如下益处:①减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒;②补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢;③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢
2、;④提高脂酶活性,改善脂代谢;⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;⑥减少蛋白尿排泄,延缓CKD进展。[附录1:CKD定义及分期]二、营养治疗的实施方案(一)透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病)病人1.1蛋白入量CKD第1、2期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/kg·d。从CKD第3期起(GFR<60ml/min·1.73m2)即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0.6g/kg·d,并可补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg·d。若GFR已重度下降(<25ml/min·1.73m2),且病人对
3、更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至014g/kg·d左右,并补充复方α-酮酸制剂0.20g/kg·d。由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50mg),因此服药量较大、尤其与活性维生素D同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白。2.1热量摄入实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于30～35kcal/kg·d。3.1其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)。(二)透析前糖尿病肾病病人1.1蛋白入
4、量从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/kg·d。从GFR下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0.6g/kg·d,并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg·d。2.1热量摄入实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2性糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250～500kcal/d),直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的～10%左右)及脂肪入量(仅能占总热量的～30%均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要
5、时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。3.1其它营养素与非糖尿病肾病CKD病人要求相同。[附录2:GFR计算公式](三)血液透析和腹膜透析病人维持性血液透析病人推荐蛋白入量为112g/kg·d,当病人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量应增加至113g/kg·d;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为112～113g/kg·d。50%饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α-酮酸制剂01075～0112g/kg·d。热量摄入推荐35kcal/kg·d,60岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30～35kcal/k
6、g·d。病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生。(一)饮食治疗顺从性的监测1.1蛋白入量监测测定病人24小时尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量(proteinnitrogenappearancerate,PNA)或蛋白分解代谢率(proteincatabolicrate,PCR),在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。[附录3:PNA及PCR计算公
7、式]2.1热量摄入监测根据病人3日饮食记录,来计算病人实际摄入热量。(二)病人营养状态的评估CKD病人从GFR<60ml/min起即易发生营养不良,故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次,而后每2～3月监测1次。需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客观评估。1.1人体测量 包括体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。2.1生化指标 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。3.1主观综
8、合营养评估(SGA)[附录4:SGA评估说明]附录:附录1慢性肾脏病(CKD)的定义及分期定义:是指肾脏损伤或GFR<60ml/min/1.73m2持续3个月。(1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月,可以有或无GFR下降,可表现为下列异常:病理学检查异常;肾损伤的指标阳性:包括血、尿成分异常或影像学检查异常;(2)GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月,有或
