临床护理观察与抢救.doc

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1、临床护理观察与抢救一：临床护理观察丁•作的认识临床扩迎观察是基础护理的重要组成部分，早在上世纪八计•年代初，医学专家就提出了“临床护理观察学”的概念：护理观察是护十在临床护理工作屮积极启动感觉器官，有计划有目的地考察某个护理对象、某种现象或事物的知浇过稈;护士必须有广泛的的医学知识和训练有索的观察能力，愦得常见病的症状体征，了解疾病发生规律，而且具备心理学知识，具有善于发现问题、分析问题、解决问题的能力。并具有高度的责任感和同情心，有目的地使用备种感觉器官，有时还需要依靠仪器的帮助，如：体温计、血压计、听诊器、手电

2、筒等来提高观察的效果，随着现代医学水平的迅速提高，备种先进的监护设备在临床的应用，把护理人员从繁琐的护理观察屮解放出来，对于众多的危重患者，通过仪器设备辅助监测，已经取代了传统的观察方法，最常见的如：心电监护仪。护士的观察能力是特殊专业性的观察，是以医学科学理论为依据，以护理学知识为基础的一种能力，护理前辈南丁格尔说过:“一个护士必须十分清醒,绝对忠诚，有奉献自己的心愿,有敏锐的观察能力和充分的同情心。”这三点可以说是应该具备的职业的素质和个性特征。二：临床护理观察的内容1一般情况的观察2生命体征的观察3循环功能的

3、观察4呼吸功能的观察5脑功能的观察6肾功能的观察7治疗后反应的观察2.1—般情况观察1表情与面容如面颊潮红或面色苍白、精神萎靡、双目无神、表情淡漠等。2皮肤与黏膜如皮肤的弹性、颜色、温度、有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫组等情况3姿势与体位如急性腹痛时，病人双腿卷1山，借以减轻疼痛。4排泄物的观察排泄物有粪、尿、汗液、痰液等，观察其性状与数量等。5呕吐物的观察呕吐是许多疾病表现在肠胃系统屮的一种常见症状，也是神经外科疾病的一种常见临床表现，它表现为胃内容物不自主地经口喷涌而出。护士应仔细观察呕吐情况,注意呕吐物的颜色

4、、性状、数量和次数，并做好记录，必要时收集标木送检，以协助诊断。2.2生命体征的观察1意识，意识是大脑功能活动的综合表现。凡能影响大脑功能的疾病，皆会引起不同稈度的意识改变，这种改变的状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为丧失和清解程度。即:深昏迷、昏迷、半昏迷、昏睡、嗜睡。2瞳孔，瞳孔变化是颅内疾病，药物屮毒等病情变化的一个重要指征。认真细致准确地观察瞳孔的变化，对疾病的诊断，治疗以及危重病人的抢救都有极其重要的意义，观察瞳孔有两方面：1瞳孔的大小变化、形状。正常瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在白然光线下直

5、径为2-5mm,（1）瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm；（2）瞳孔缩小：瞳孔直径小于2mm;（3）睦孔不等大：两侧瞳孔大小不一，或者形状不规则。2噫孔对光反应以拘指和示指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒肓接照射瞠孔，以观察对光反应。正常人对光反应灵敏：当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小；移去光线或闭合眼睑后乂可增大。用手电筒直接照射瞳孔时，其大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏迷病人。3体温，正常体温值不是一个具体的点，而是一个范围。正常值：口腔舌下为37..0（范围在36.3〜37.2）直肠为3

6、6.5〜37.7c,腋下为36〜37。观察屮要高度重视体温过高（39〜41）和体温过低（35以下）的处理，前者的患者出现烦躁、诸妄、幻觉、惊厥、抽搐，茯至造成器官不可逆损害；后者的患者出现寒战、血•液循环很慢导致心律失常（房室传导阻滞、室颤）。高热降温时要注意平稳，严防骤降,最好一小时降一度最好。并且在这过程中密切观察血压和心率，如有异常要停止降温。当然也要注意翻身拍背，防止并发症，如尿路感染、坠积性肺炎、皮肤感染等。体温过低时设法提高室温，采取相应的保暧措施，如加盖被、置热水袋,开空调等，并做好抢救准备。4脉搏，

7、即。正常成人每分钟60〜100次，观察时要注意脉搏的频率、节律、幅度。频率异常有速脉（成人脉搏每分钟超过100次）、缓脉（成人脉搏每分钟低于60次）、节律异常（脉搏的搏动不规则，间隔时间时长时短），常见有间歇脉、二联律、三联律、细脉。脉搏强弱异常常见有：洪脉、丝脉、紧张度异常。5呼吸，指机体在新陈代谢过稈屮，不断地从外界吸取氧气、排出二氧化碳的过稈。正常成人呼吸约毎分钟16〜20次，频率和深浅度可随年龄、性别、活动、情绪等因素而改变，一般幼儿比成人快，老人稍慢，同龄女性比男性稍快，活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时

8、较慢。观察呼吸时也要注意呼吸的频率、节律、幅度，胸式或腹式呼吸，困难程度和性质，以及体位改变对呼吸的影响等，确定有无呼吸道梗阻或抑制。注意神志变化，有无烦躁不安,意识模糊等缺氧和一•氧化碳潴留的表现。还要观察周用循环状态，皮肤色泽、有无紫组等。呼吸频率异常有：a呼吸增快，即成人呼吸每分钟超过24次。B呼吸缓慢，即成人每分钟呼吸少于1（）次。呼吸节律异常有：a