神经科常见问题处理.pptx

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1、神经内科常见问题处理神经内科朱正禹脑卒中急性期血糖管理脑卒中急性期血压管理脑卒中急性期发热管理癫痫持续状态处理脑疝的处理上消化道出血的处理谵妄的处理深静脉血栓形成的处理急性心衰的处理急性肺栓塞的处理一、脑卒中急性期血糖管理CapesSE,HuntD,MalmbergK,etal.Stresshyperglycemiaandprognosisofstrokeinnondiabeticanddiabeticpatientsasystematicoverview[J].Stroke,2001,32(10):2426-2432.高血糖糖

2、尿病应激加重应激性高血糖二者在卒中急性期难以区分，然而无论何种形式的高血糖均对卒中患者不利2001年发表的一项纳入32项随机对照研究的meta分析表明存在应激性高血糖的非糖尿病卒中患者的死亡率明显增加（RR=3.28），其卒中后神经功能恢复也更加缓慢（RR=1.41）《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》建议血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，血糖值可控制在7.7~10mmol/L。2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的《中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范》建议：溶栓禁忌症：血糖<2.8mmo

3、l/L或>22.0mmmol/L糖尿病与溶栓对于脑出血患者，应尽快测量并监测血糖，对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高，当血糖大于10.0mmol/L时应选择降糖治疗，并注意避免低血糖发生自发性脑出血的血糖管理2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的《中国脑卒中血糖管理指导规范》对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续大于10.0mmol/L时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度为7.8~10.0mmol/L目标血糖越接近以上范

4、围低值可能获益越大对于部分患者，只要不发生严重低血糖，6.1~7.8mmol/L的血糖可能是合理的重症脑卒中患者的血糖管理2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的《中国脑卒中血糖管理指导规范》急性期降糖药物首选胰岛素多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日1~3次注射预混胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2~3次血糖监测方案需每周至少3天，每天3~4点血糖监测根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标中国2型糖尿病防治指南(2013年版

5、)中华内分泌代谢杂志2014-10HbA1c>8%，胰岛素起始剂量0.2~0.3U/kg/dHbA1c<8%，胰岛素起始剂量0.1~0.2U/kg/d或口服降糖药+基础胰岛素急性期降糖药物首选胰岛素2015版AHA/ADA成人2型糖尿病CVD预防科学声明低血糖对脑的主要影响血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球

6、最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。脑的供能：神经损害敏感性低血糖的病理和临床表现（1）表现为：β肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等激素释放的血糖阈值：70~65mg/dl:肾上腺素、胰升糖素、GH55~60mg/dl：皮质醇50mg/dl：去甲肾上腺素低血糖交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高低血糖的病理和临床表现（2）表现为：大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经

7、）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等延髓受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等低血糖脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、点状坏死；神经细胞坏死、脑软化5.04.03.02.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现症状自主神经症状神经低血糖3.2~2.8mmol/L神经生理功能异常唤起反应3.0~2.4mmol/L认知功能异常:不能完成

8、复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2..0mmol/L发生意识障碍、惊厥及昏迷<1.5mmol/L2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的《中国脑卒中血糖管理指导规范》建议：对于急性缺血性卒中/TIA患者，应尽快测量血糖，当血糖低