儿科入院记录电子格式(1).doc

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1、会同县王家坪乡卫生院入院记录姓名：籍贯：性别：出生地：年龄：职业：婚姻：住址：入院时间：记录日期：既往史：出生后体质，患过疾病，麻疹、百日咳、肝炎等传染病，传染病接触史。出生后接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，个月注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。外伤及手术史。药物过敏史及输血史。个人史：患儿为第胎第产，，接生，出生时哭声，青紫，发生窒息。出生时体重千克，生后天出现黄疸，天消退。新生儿期体质，喂养，个月添加牛奶，岁断奶喂普通饭，服过鱼肝油、钙片、维生素D胶丸。患儿月会翻身，个出牙，个月会坐，个月会爬，个月会站，岁月

2、能独立行走，个月会叫爸、妈，岁时闭合。家族史：父母，近亲婚配。遗传病史。患儿居住条件及经济条件。病史由患者及陈述，资料可靠。体格检查T：℃P：次／分R：次／分体重：kg发育，营养，神志，精神，查体，呈性病容，全身皮肤黏膜黄染及出现点，浅表淋巴结触及肿大。头颅五官畸形。眼睑水肿，球结膜水肿，巩膜黄染，两侧瞳孔大圆，对光反应。鼻畸形，通气，外耳道脓性分泌物。听力，口唇,伸舌，咽部，双侧扁桃体肿大，颈软，颈静脉怒张，气管，甲状腺肿大，两侧胸廓，双侧呼吸运动，节律，语音震颤，叩诊呈，听诊双肺呼吸音，。心前区隆起，剑突下心尖搏

3、动，心尖搏动在胸骨左缘第五肋锁骨中线内cm处，抬举性搏动及震颤，心界扩大，HR：次／分，律，。腹部，胃肠型及蠕动波，压痛反跳痛，肝脾肋下扪及，腹部移动性浊音，肾区叩击痛，肠鸣音，肛门、直肠、外生殖器末检查。脊柱、四肢畸形，运动，关节，双膝反射，双下肢，巴彬斯基征、脑膜刺激征。辅助检查：初步诊断：1.2.3.4.医师：