2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南亮点.doc

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1、2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南亮点2014年2月24日中华医学会心血管分会公布了中国心力衰竭（心衰）诊断和治疗指南，这是自2007年以来首次该指南进行更新和修订。新指南根据国内外循证医学的新证据、近几年发表的欧洲心脏病协会(ESC)、英国国家临床最优化研究所(NICE)以及美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)的心衰指南，对心衰定义、分类、评估、药物和非药物治疗、心衰病因及合并临床情况的处理、病人的管理等内容均作了相应的更新和更清晰的全面阐述。现将其慢性心衰方面的主要亮点介绍如下。   新指南仍采用原来的心衰定义

2、，再次肯定了LVEF在心衰分类中的价值，建议采用射血分数降低性心衰(HF-REF)和射血分数保持性心衰(HF-PEF)代替收缩性心衰和舒张性心衰的传统名称，并给出了射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准。   慢性心衰患者的临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。BNP和NT-proBNP（N末端前脑钠肽(N-terminalpro-BrainNatriureticPeptide,NT-pro-BNP)）在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估上的意义已肯定。慢性心衰的排除标准：BNP<35pg/ml、N

3、T-proBNP<125pg/ml。而BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L为排除急性心衰的切点（Ⅰ类，A级）。但应注意测定值与年龄、性别和体质量等有关，老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。指南新推荐动态监测BNP和NT-proBNP可作为评估心衰疗效评估的辅助手段。研究报道心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加。BNP/NT-proBNP水平降幅≥30％可作为治疗有效的标准。   新指南更新了慢性心衰药物治疗流程：伴液体储留的患者先应用利尿剂，

4、继以ACEI或p受体阻滞剂，并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”，无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不满意，且窦性心律，静息心率≥70次/min,LVEF<35％，可再加用伊伐布雷定（IIa类，B级）。指南对困扰临床大夫的问题给予了具体建议：①ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间？过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，ACEI和β受体阻滞剂可与利尿剂同时使用。②ACEI与B受体阻断剂谁先谁后的问题？两药孰先孰后并不重要，关键

5、是尽早合用，才能发挥最大的益处。③强调尽早联合改善射血分数降低性心衰预后的三种药物：ARB/ACEI、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂，提出标准治疗的金三角概念。   所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用ACEI，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。心衰高发危险人群（阶段A），应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）。不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)。所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。β-受体阻滞剂推荐美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。   醛固酮受体拮抗剂的应用范围从NY

6、HAIII-IV级扩大至II-IV级，适用于所有EF≤35％,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。醛固酮受体拮抗剂与β受体阻滞剂一样，具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用。但应避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害。     有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，排水不利钠，可用于伴顽固性水肿或低钠血症者。已用利尿剂、ACEI（

7、或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状、LVEF≤45％的患者可加用地高辛，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（Ⅱa类，B级）。   伊伐布雷定是慢性心力衰竭的治疗新进展，伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,减慢心率。SHIFT研究提示在现有指南推荐的基础上加用伊伐布雷定，进一步改善心衰患者的预后。新指南对伊伐布雷定的适应证进行了规定。   心脏再同步化治疗（CRT）治疗在标准药物治疗基础上进一步改善心衰的预后是近年来心衰治疗的重要进展之一。晚近对轻到中度（主要为NYHAⅡ级）心衰患者所做的研究（M

8、ADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验）及对这3项研究所做的荟萃分析显示轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展。新指南对CRT适应证进行了扩展又加以严格限制。心功能条件放宽由NYHAIII